小青龙汤浅析

小青龙汤浅析

余嗣珍

商南县城关街道办中心卫生院  陕西  商洛  726300

摘要：小青龙汤是《伤寒论》中治疗寒饮内停之咳喘的名方，本文通过对小青龙汤的原文解析，发病机理的论述、辩证要点的阐述并举例验证小青龙汤治疗外寒内饮确实有效。

关键词 小青龙汤   寒饮内停  论述  举例

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小青龙汤出自张仲景《伤寒论》，方药由麻黄，桂枝，白芍，半夏，生姜，细辛，五味子，炙甘草组成，全方主治内有水饮宿疾，又复感外寒新邪，外邪引动旧疾，造成表寒内饮之证。本方配伍严谨，用药精当，只要临床辩证准确，便可达到事半功倍的效果。

1. 原文解析

《伤寒论》原文40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。《金匮要略》第23条“病溢饮者，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”“伤寒表不解”说明太阳表实证之发热，恶寒，无汗，头痛，身痛等证仍然存在。“心下有水气”是指水饮之邪停蓄心下胃脘部，以致形成外寒内饮的症候。由于外寒与内饮相互搏击，壅塞于肺，使肺失宣降，清肃无权，则咳嗽喘息。水饮停于心下，横逆犯胃，以致胃失和降，胃气上逆，故作干呕。水饮之邪性质清稀，流动性大，每可随气机升降，所到之处皆可发生相应病变。如水饮之邪下流于肠道，则成下利；水饮停蓄下焦，致膀胱气化功能失司，则小便不利，少腹满；水饮冲逆于上，阻碍气机，则咽喉有梗塞感。水饮为患一般不渴，或渴不多饮，若水饮内停，以致气不化津，津不上承，可见口渴之象。饮溢四肢肌肤，当汗出而未汗，故治宜因势利导，当发其汗，使饮邪随汗而解，宜小青龙汤发汗宣肺，温化寒饮。可见，小青龙汤主治外感风寒兼水饮内停之证。

2. 病机探讨

   小青龙汤之寒饮内停证的产生，主要是脾肾阳虚所致。脾居中州，主运化，有运输水谷精微之功能。脾阳不足，则上不能输精以养肺，水谷不归正化，反为痰饮干肺，下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，而致水液停于中焦，或流溢各处，波及它脏；肾为水脏，处于下焦，主水液的气化，有蒸化水液，分清泌浊的功能。肾阳不足，蒸化失司，水湿泛滥，亦可导致痰饮内生。脾肾阳虚，运化无权，蒸化失司导致水饮内停，故在治疗寒饮内停证时，应以温阳化饮为原则。

3. 方药探析

本方是麻黄汤和桂枝汤化裁而成，方中麻黄、桂枝发汗散寒以解表邪，宣发肺气以平喘，化气行水，以化内饮。干姜、细辛温肺化饮，助麻黄、桂枝解表祛邪，佐以五味子敛肺止咳，芍药和营养血，二药与辛散之品相配，既增强了止咳平喘之功，又制约了诸药辛散温燥太过之弊，佐以半夏燥湿化痰，和胃降逆，炙甘草益气和中，调和诸药。成建山【1】在其《伤寒论》小青龙汤方证探析中从阴阳消长，整体平衡角度将小青龙汤方药理解为如下三组：一组，麻黄、桂枝、甘草辛甘合化为阳，以增强阳的升散性与动性，而麻黄还能直接作用于阴，以降低其凝聚性与静性。总的说来，使阳增强而阴减弱，起到在表可发散风寒，在里能温化水饮之双重作用；二组，干姜、细辛、半夏辛温入里，干姜增强阳的升温性，动性；细辛、半夏作用于阴（寒饮），降低其凝聚性，静性，此三味是专门针对内停寒饮，使之温化而设；三组，五味子、白芍、甘草酸甘合化为阴，旨在增加阴的凝聚性，静性，在表监制麻、桂以免过度发散而伤正气，在里制约姜、辛、夏之辛温燥烈，以杜饮祛热生，如是一散一收，一升一降，表解饮除，阴阳平调，诸症悉除。

4. 辩证要点

小青龙汤于《伤寒论》用于治疗表寒兼水饮内停的小青龙汤证，故运用小青龙应抓住辩证要点，把握病机关键。刘渡舟【2】教授关于小青龙汤辩证提出以下六个环节，值得我等学习，1）辩气色：寒饮内停，致胸阳不振，气血不能上华于面，故面部呈黧黑之色（水色），两目周围呈现黑圈（水环），头额、鼻柱、两颊、颌下现黑斑，称“水斑”；2）辩脉象：脉多显弦象，浮紧、或沉；3）辩舌：舌质多淡嫩，胖大，苔水滑；4）辩痰涎：痰涎清稀，量多；5）辩咳喘：应分清咳喘轻重程度；6）辩兼夹证： 水饮内停，阻滞气机，则出现诸多兼证。如水寒上犯，阳气受阻，则兼噎；水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼少腹满，而小便不利；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等证，刘教授指出，此六个环节不必悉具，临床但见其中一两个主证便可使用小青龙汤治疗。

5. 典型医案

5.1  张锡纯之《医学衷中参西录》中记载【3】，犹记岁在乙酉，邻村武生李杏春，年三十余，得外感痰喘证，求为诊治。其人体丰，素有痰饮，偶因感冒风寒，遂致喘促不休，表里俱无大热，而精神不振，略一合目即昏昏如睡，胸膈又似满闷，不能饮食，舌苔白腻，其脉滑而濡，至数如常。投以散风清火利痰之剂，数次无效。继延他医数人诊治，皆无效。迁延日久，势渐危险，复商治于愚。愚惗一老医皮隆伯先生，年近八旬，隐居渤海之滨，为之介绍延至。诊视毕，曰：“此易治，小青龙汤证也。”遂开小青龙汤原文，加杏仁三钱，仍用麻黄一钱，一剂喘定，继用苓桂术甘汤加天冬、厚朴，服两剂痊愈。此之后张师知小青龙汤之神妙，凡遇外感喘证可治以小青龙汤者，莫不投以小青龙汤。

按语：病案中该患者素有痰饮，又因日久失治、误治而致脾肾阳虚，致水湿不归正化，内聚成饮，又外感风寒，终致外感内饮之证。本应解表散寒，温阳化饮，而张师未能把握病机，却以散风清火利痰为原则，故数次无效。而他医亦未能领悟病机关键，如此日久误治致寒凉药物使其阳虚更甚，后至皮医之处，皮医紧抓病机，辩证准确，诊后给疏小青龙汤温阳化饮，解表散寒。全方诸药相配既可温肺敛气逐水，又可解表散寒，温里行水，有助于发汗和透散表寒，而发汗解表也有利于里寒地透散，再加杏仁止咳平喘。故一剂而喘定。因患者久病失治、误治而致脾肾阳虚亦甚，故喘定之后，皮医以苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利水，两剂而诸症痊愈。由此可看出，皮医治寒饮内停，以温阳化饮为主要原则，重在温补脾阳，健脾利水，使脾阳得温，运化得健，水湿无以内停，故病得痊愈。

5.2  柴某某【4】，男，53岁，1994年12月3日就诊，患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊断为“慢性支气管炎”，进用中西药治疗而效果不显，就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象，诊为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤：麻黄9克 桂枝10克 干姜9克 五味子9克 细辛6克 半夏14克 白芍9克 炙甘草10克 服药7剂，咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮》桂茯五味甘草汤加杏、夏、姜正邪兼顾之法，治疗而愈。

按语：该患者咳喘吐痰，痰色稀白量多，面色黧黑，舌苔水滑，脉弦滑，刘师诊为水饮内停，又因外感风寒，故出现背部恶寒，属表寒证，总属外寒内饮之证，疏以小青龙汤，外散风寒，内化寒饮，辩证准确，处方得当，故服后咳喘大减。因该患者久患咳喘，脾肾阳虚，蒸化失司，水谷精微不能正常敷布，致水液停聚中焦，稀薄为饮，凝聚成痰，是其发病主要机理。刘师能够抓住病机，在其咳喘止后，继以苓桂剂温阳化饮，终使饮去寒除，肺气通畅而咳喘自平。

5.3  张育清医案【5】，吴某某，女，49岁，1986年9月18日初诊。患者自汗已三年，不分冬夏，稍动则汗出侵衣，甚以为苦，医作表卫不固，跌进益气固表药，乏效。诊见患者汗出清冷，背部常有恶寒感，头晕，乏力，口中和，胃纳一般，二便自调，舌苔薄白滑，脉沉弦。证属饮邪阻肺，治节失职，汗孔开合矢司，治拟温肺化饮，小青龙汤加味：麻黄、细辛各3克，桂枝8克，白芍12克，干姜、五味子各7克，甘草5克，法半夏10克。服2剂，汗出减少，再进2剂，自汗止，继服玉屏风散，以善其后。

按语：该患者常感背部恶寒，舌苔博白滑，脉沉弦当属外感寒邪，内有水饮之证，故张师诊为饮邪阻肺，给予温肺化饮之小青龙汤外散寒邪，内化寒饮，故2剂汗出减少，再进2剂而汗止。

5.4  患者李某【6】，男，69岁，1998年9月23日就诊，胸憋气短，微咳，心前区经常疼痛，背部发凉疼痛已4年。发作时汗出，口渴，服硝酸甘油后能缓解，心电图检查为心肌劳损，舌红苔薄白，左脉沉弦，右脉沉，诊断：胸痹，辩证：饮范胸膺，胸阳被遏，治则：解表散寒，温化痰饮。处方：麻黄9克，白芍9克，甘草9克，干姜9克，细辛6克，半夏9克，五味子9克，1剂，服药后稍有烦躁，2小时后缓解，心前区疼痛亦随之消失，继服10剂，2年后复查未加重。

按语：老年男性，患病日久，未能及时治疗，导致素体阳虚，卫外不顾故背部常感发凉，阳虚则运化无力，蒸化失司致水饮内停，饮犯胸胁，阻遏胸阳故胸闷，胸疼，舌博白，脉沉皆为寒象，故治予小青龙汤使温化痰饮，外散寒邪，1剂即症状缓解，继服数剂终使痰饮得化，寒邪得散。

6. 小结

参阅前贤之医案及长期临床观察，临床患者出现面色无华或苍白或黧黑，眼睑水肿如卧蚕之状，且背部恶寒，痰涎稀薄，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉细濡迟或细滑者投以小青龙汤，多能凑效。因小青龙汤证所出现的各种表寒内饮之证，其主要矛盾是阳虚，故《金贵要略》有“病痰饮者，当以温药和之。”饮为阴邪，易伤阳气，遇寒。则凝则聚，得温则行则化，而温药有振奋阳气，开发腠理，通行水道之功。前贤医案启示我们后人在诊治疾病时应注重通过表现抓病机，进而把握其特点，故临床运用小青龙汤时应灵活变通，只要患者出现上述一、两个症状，抓住病机，辩证准确，诊为寒饮内停之证，便可使用温阳化饮，外散表寒的小青龙汤，用之每每效如桴鼓。

参考文献

［1］成建山.《伤寒论》小青龙汤方证探析［J］.山东中医杂志.2001，20（9）：521.

［2］刘渡舟. 怎样正确使用小青龙汤［J］.北京中医杂志.1983，4： 8.

［3］柳西河. 重订医学衷中参西录［M］.北京：人民卫生出版社，2006，703.

［4］陈明，张印生. 伤寒名医验案精选［M］.北京：学苑出版社，2008，62.

［5］张育清 . 张育清医案［J］.新中医. 1987 ,11: 46.

［6］何兴廷, 廖逢珍

. 小青龙汤临床应用小议[J]现代中西医结合杂志,2004，13（5）:636.

［7］周一民, 孟伟. 高建忠运用小青龙汤治疗咳嗽的经验［J］.世界中医药.2008，3（60）:367.

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