标准化诊疗路径助力基层未分化疾病的全科诊疗

标准化诊疗路径助力基层未分化疾病的全科诊疗

方良如1，吴华2

（1.广州中医药大学深圳医院（福田）景华社区健康服务中心,深圳   518000）

（2. 深圳市宝安人民医院（集团），深圳市卫生健康能力建设和继续教育中心,深圳   518000）

摘  要：  本文旨在探讨标准化诊疗路径在基层全科诊疗服务中的应用。当前分级诊疗政策引导下，全科诊疗服务成为基层社区健康的重要业务之一。面对日益增加的诊疗量、有限的诊疗时间及诊疗手段，一套成熟的、科学的、标准化的诊疗路径对于解决居民健康问题、尤其是未分化疾病，有明确的指引作用，可帮助基层医生、尤其是经验尚不足的医生避免漏诊、误诊，进而提高基层医师诊疗水平作用。同时标准化诊疗路径能够实现基层全科诊疗的同质化，提升医疗服务水准，提高患者满意度。近年来在深圳市健康能力建设中心的组织、领导下，通过借鉴国内外相关实践经验，深圳市制定了适应我国基层社区健康服务中心的标准化诊疗路径，并借助简易、易记的清单口诀，最大程度地提高其实用性及普及性。该路径基于“生物-心理-社会”医学模式，通过流程化、条目、清单化模式帮助全科医生在全科门诊中处理以特定症状就诊的相关疾病，尤其是未分化疾病，最大程度引导基层全科医生在门诊中完善接诊程序、拓宽诊疗思路。 

关键词：  全科医学、基层卫生、未分化疾病、未分化症状、诊疗路径

1.引言

1.1 背景和目的

根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》 ，作为居民健康的 “守门人”，基层全科医生在全科门诊中主要解决居民的健康问题。而部分常见健康问题的一个重要特点是其处于疾病的未分化阶段，多数患者只有轻微的症状和不典型的体征，或者只是整体感觉不适，尚未出现明确的症状和体征。

未分化症状，medically unexplained symptoms，1985 年由 Slavney 和 Teitelbaum 医生首次提出，2014 年由浙江大学医学院附属第一医院全科医学科引入中国。目前国内将此类疾病命名为未分化疾病（medically unspecified disease），是指医学上无法解释的躯体症状［1］ 或指疾病早期尚未明确归属于某一系统的疾病；也指处于疾病的任一阶段，基于其临床表现和检查结果尚不能做出明确诊断的一类疾病或病症，如乏力、消瘦与水肿等。其特征为：常因某个或多个症状、体征或实验室检查异常反复就诊；查体与实验室检查多正常或轻度异常；暂无法归因于明确的器质性疾病；常合并心理问题（如焦虑、抑郁、睡眠障碍、注意力困难等）；可能与个体长期共存。简单来说，未分化疾病常以未分化症状反复就诊，而未分化症状是指在某种诊断标准下无法明确归属到具体疾病类别中的临床症状。这些症状在临床实践中较为常见，但往往缺乏明确的疾病特异性表现，并且其具体症状的表现形式因人而异，使得其诊断和治疗变得困难。临床上，未分化疾病包括因医方主观因素及客观检查手段受限所致目前暂未明确诊断的一类疾病。

如何科学地处理未分化疾病/症状，使其早期得到诊治，是全科医生必须学会和掌握的基本技能。全科医疗的特点是以人为中心，关注患者作为完整的人，同时关注患者的家庭和社区环境，因此全科医生在发现未分化疾病/症状的真正原因有独特优势。当前部分未分化疾病/症状，如乏力、消瘦、水肿、腰痛等有部分学者提出相应的诊疗思路，此类诊疗思路对于全科诊疗工作确实有指导意义，但各诊疗思路书写方式及临床思路方向均不同，较难统一应用于所有全科诊疗中可能出现的未分化疾病或症状，较难实现基层全科医生诊疗的同质化；并且因为各思路均不同，不易记忆，很难在全科诊疗工作中起到明确的清单化指引作用，从而导致各路径无法落实到实处。

全科医生急需一个标准的、成熟的、统一的、科学的、规范的、清单化、可操作的诊疗路径。清单的作用在于，清单会提醒操作者不要忘记一些必要的步骤，并让他们明白该干什么。这不仅是一种自我检查方法，而且还是一种保障安全和效率的纪律。一个科学的清单，能够在诊疗过程中能够引导全科医生思考，指导完成全科诊疗程序，减少误诊、漏诊概率，提高基层全科医生诊疗水平，实现诊疗的同质化。因此在深圳市能力建设中心的组织、领导下，深圳市全科医生先驱者通过借鉴国内外医师诊疗的实践经验，总结、开发出几乎适用于所有未分化疾病或症状的诊疗清单，并将其总结成助记忆口诀。

2.标准化诊疗路径

2.1 标准化诊疗路径的组成

构建未分化症状标准化诊疗路径之前，我们根据诊断学及当前以问题为导向的健康档案模式，SOAP(Subjective客观资料,Objective主观资料,Assessment评估,Plan计划)梳理各帮助推导

诊断的诊疗程序。具体如下，1.周详的病史（包含现病史和其他相关病史）采集，2.系统和针对性的体格检查，3.当前已获取的相关检验、检查结果，4.全面的处理方案。为了统一基层全科医生的思维及行动，实现清单化的指引作用，我们考量了各诊疗程序包含的具体细则，并利用谐音将其编织成好操作、易上手的助记口诀工具，即诊疗清单以便实施。

2.2 标准化诊疗路径结构之一-病史采集

周详的病史内容，有助于从全方位角度了解患者及其疾病特点，并对患者当前症状与可能疾病鉴别，寻找最可能的诊断，同时周详的病史内容是制定最有效的诊治方案的基础。病史采集的内容，根据诊断学，包含现病史采集、其他相关病史采集。

为实现结构化和逻辑性，我们根据诊断学、内科、外科、儿科等丛书，总结现病史采集需要询问的内容，整理出助记清单口诀“奇特城市不加班”。

奇（起）：主要症状的起病情况，引导全科医生考量该症状是急性起病，还是慢性病程，有无相关疾病的诱因，帮助限定可能诊断的范畴。

特（特）：主要症状的性质或特征，根据不同特征（如疼痛的钝痛、绞痛等），在限定范畴内考量最为接近的诊断。

城（程）：主要症状的严重程度，考量该症状对患者工作、生活、学习的影响，全面了解症状及一个生病的患者，以帮助全面评估患者。

市（时）：主要症状的时间特征，通过了解症状的发作或加重、缓解的时间特点（如十二指肠溃疡疼痛在空腹或饭前明显）、发作的季节特点（某些疾病在特定的季节好发，尤其是流感、手足口病等流行性疾病）、持续时间特点帮助锁定诊断范畴。

不（部）：主要症状累及的部位，帮助了解症状的发病部位、判断是否存在牵涉痛、放射痛。

加（加）：主要症状的加重、缓解因素，结合现病史的其他内容，指引全科医生综合考量。

班（伴）：伴随症状。排除相应的疾病是诊断未分化疾病的基础，是进行疾病风险管理的重要环节［１５］ .我们希望通过固化伴随症状的询问，引导全科医生询问患者各系统症状以做鉴别。这对于帮助经验尚不足的全科医生做到不漏诊、不误诊尤其有效。而经验丰富的全科医生可指导其快速获取相应资料以帮助诊断。

在询问伴随症状时，我们希望全科医生优先询问红旗症状，即红旗征（red flag）以及时排除急危重症或有因延误诊断带来严重后果的疾病。为此我们编织成“VIP”助记口诀，引导全科医生在询问伴随症状时优先询问。

Vascular diseases（血管性疾病），代表心脑血管急危重症的相关症状。

Inflammatory diseases（炎症性疾病），代表严重的感染性或风湿免疫性疾病的相关症状。

Pernicious tumour（恶性肿瘤），代表肿瘤相应症状或影响、累及全身后可能出现的症状。

在获取上述资料后，我们希望全科医生进一步了解患者起病以来的诊治情况、饮食、睡眠、大小便、精神状况等情况，以全面了解疾病对患者的影响。

诊断未分化疾病需要结合患者的生活史。在获取完整的现病史后，我们希望获取关于患者的其他病史，以达到全面了解患者，从而便于做出详细、有利无害的诊疗计划。我们根据诊断学其他病史涵盖的内容，将其总结为以下助记清单口诀“过往家人均要旅行社工作”，以期通过固化的步骤使基层全科医生尽可能收集完善的病史。

过（过）：过敏史。用以帮助指引全科医生思考此次症状是否和过敏相关疾病相关联，同时引导全科医生避免开出患者过敏、或潜在对患者有害的处方。

往（往）：既往史。以帮助全面了解患者，同时某些疾病与特定疾病相关联，可帮助全科医生锁定诊断，如糖尿病患者长期血糖控制不佳的肢体麻木主诉，指向存在糖尿病周围神经病变可能。家（家）：家族史。用以提醒基层全科医生关注是否存在家族遗传性疾病，是否需要进行疾病的预防、筛查、并提醒全科医生提供以家庭为单位的健康管理。

人（人）：个人生活史。获取患者个人全面的生活情况，如烟酒嗜好、饮食喜好、运动和其他生活方式，以了解其某些疾病的危险因素，以便进行疾病筛查和生活方式干预、健康指导。

均（经)：月经史。对于女性患者，我们建议全科医生常规询问，一来可以筛查、排除妊娠状况，以提高诊疗安全；二来在某些情况可进一步了解女性患者的生理健康状况和精神心理情况，帮助全科医生发现一些隐匿性疾病或容易漏诊、误诊的疾病，如月经异常联合患者存在的痤疮和多毛情况，可帮助考量多囊卵巢综合征（患者也许一开始来诊只是想开维A酸乳膏）；三来可及时进行女性特殊阶段，如备孕期、妊娠期、围绝经期等的健康教育和管理，实践国家基本公共卫生项目，实现全周期的管理。

要（药）：当前药物包括保健品的使用情况。此步骤一来可帮助全科医生在遗忘询问现病史的治疗情况进行补救；二来可间接提示患者既往的疾病情况，因为有些患者可能存在病耻感，而不愿意告知一些如抑郁症等精神心理疾病；三来部分患者可能认为保健品不是药物，特地询问这一项可帮助全科医生排除药物引起的疾病，也可帮助减少因为药物之间相互作用带来的毒副反应可能。

旅（旅行）：旅行史。帮助全科医生排除地域性疾病或疫情。

行（心）：心理状态。对慢性病程患者或对于询问病史过程中可疑患者常规评估心理状态。判别是否存在焦虑、抑郁状态可能。

社（社）：社会经济等相关情况。帮助从生理-社会-心理各层面了解患者，并且在完成这一步步骤时，患者往往会有一些情绪表达，可补充了解患者来诊的真正目的，从而制定更适合、更易被采纳的诊疗方案。

工作（工作）：职业。帮助全科医生排查与职业相关疾病，并且可根据职业情况，做出更合适的生活指导。

在获取上述关于患者的主观、客观资料后，我们希望全科医生，进一步与患者探讨患者来诊的真正原因。即患者的RICE。以便从“生理-社会-心理”层面诊治患者，提高诊治效果和患者满意度[16]。

Reason，患者真正就诊理由或原因。

Idea，患者对自身疾病或症状的想法或理解。

Concern，患者对自身情况的担心情况或程度。

Expection,患者对医生诊疗上的期待或盼望。

小结

我们希望全科医生固化病史采集的程序，用“奇特城市不加班”清单口诀询问现病史，在询问伴随症状时用“VIP”来提醒全科医生注意排查心脑血管急性事件、严重的感染或炎症性疾病、肿瘤相关疾病，以减少严重疾病的误诊、漏诊，在现病史询问结束之前，常规询问近来诊治经过，饮食、精神、睡眠、大小便情况。随后我们希望全科医生用“过往家人均要旅行社工作”口诀询问其他病史，并在其后了解患者此次就诊的“RICE”，以做到周详病史采集。

2.3 标准化诊疗路径结构之一-体格检查

我们希望全科医生在每次诊疗时对患者进行系统性、针对性的查体。对于查体，为了方便好记，我们建议查体分为两部分，包括；1.生命体征、身高、体重、腰围等基础测量；2.顺序性的周身查体。我们希望固化查体顺序：整体状态-手指-上肢-头、面部、五官-颈部-心肺腹-下肢-必要的特殊性试验。

依据上述顺序系统性查体，可更为科学的指导甚至纠正诊断及发现其他健康问题，防止漏诊、误诊发生。根据患者的症状或可能的疾病选定特定部位进行针对性重点、详细的查体，并加上必要的特殊性试验。如腹痛的患者，我们建议把腹部作为针对性的重点查体部位，若怀疑阑尾炎时，需加特殊试验：闭孔内肌试验、腰大肌试验、结肠充气试验。

2.4 标准化诊疗路径结构之一-全科管理

我们希望全科医生在给予患者诊断时，从“生理-社会-心理”层面，以循证学为依据，用患者能够理解和接受的语言说明、解释其诊断，并共同商量、确定诊疗和健康照顾方案。为帮助记忆，我们将全科管理清单，总结为“世卫建议厨房钻研水鱼”。

世（解释）：认同患者感受，解释引起当前症状的原因(16)。

卫（安慰）：部分患者可能会因为症状，尤其是未分化症状，或者在听到医生解释该症状的原因而情绪波动，我们建议全科医生安慰患者，给予信心和关怀，以增强治疗效果。

建议（建议）：以循证学为依据，对患者关于疾病诊治、健康问题的管理、生活方式进行建议，并让患者参与讨论，共同决定确定最终的方案［17］。

厨房（处方）：在上述步骤的基础上，患者参与决策的基础上，予以药物处方，以控制疾病和预防相应并发症。

钻（转诊）：我们建议基层全科医生常规评估患者是否需要转诊至上级予以检查或治疗，尤其是未分化疾病/症状，因为疾病特点，更容易存在心理症状，因此我建议基层全科医生常规评估是否需要转精神心理科进一步诊治[18]；另外在全科的处理或长期的随访跟踪过程中，患者的未分化症状/疾病也许会以典型的某一专科疾病为表现，此时需要转专科。

研（化验或检查）：根据初步临床考虑及与患者共同决策后，选择合适的辅助检查以帮助明确诊断。

水（随访）：全科门诊的健康问题，尤其是未分化疾疾病/症状，需要长期随访。我们建议告知患者复诊时间、需要及时复诊的相关症状或警示症状，以增强诊疗安全。

鱼（预防）：在获取全面的病史和个人情况的基础上，根据周全的个人及家庭健康资料，结合患者的具体情况，结合国家基础公共卫生项目及其他医疗措施予以预防保健建议。如孕产妇保健、儿童体检、预防接种、疾病或肿瘤筛查等。

3.标准化诊疗路径的应用与展望

标准化诊疗路径能帮助全科医生结构化获取患者更为全面的信息，促进未分化症状/疾病的早期识别、筛查和干预，提高临床治疗效果和预后，提高医疗安全和患者满意度。近年来，深圳市通过建立统一的诊疗路径并通过滚动式骨干全科医生培训，使全科医生深入了解、熟悉、掌握该路径，促使全科医生在提供全科诊疗时，落实、应用该路径，为患者提供更准确、同质化的和更有效的治疗和指导，从而改善临床实践的质量和患者的预后。我们希望将该路径，并且应用该路径进行安全诊疗的形式推广至其他区域，与更多专家进一步探讨，提供科学的统一的全科诊治和全科教学路径，以实现全科业内诊治、教学、培训的同质化。

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