脑出血后严重甲真菌感染1例

脑出血后严重甲真菌感染1例

梁其会

云南省残疾人康复中心  云南省昆明市  650000

摘要：甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌(简称其他霉菌)侵犯甲板和/或甲床所致的疾病。甲真菌病的发病与年龄、性别及部位均有关。男性发病率高于女性，趾甲发病多于指甲，足拇趾甲罹患率高于其他甲。本文将1例以脑出血后偏瘫侧严重甲真菌感染患者的资料进行了整理、分析，并复习了相关文献。。

关键词：脑出血，意识障碍；肺部感染；机械通气；偏瘫侧甲真菌感染

1. 病例报告

患者，男，61岁，因“脑外伤后呼之无应答8月余”入院。患者于2023年6月11日推车时突发意识丧失后摔倒，致头部外伤、推车碾压双手，摔伤后意识欠清，四肢活动可，遂至昆医附一院急诊就诊，行头颅CT提示：1.额顶部皮下软组织肿胀、血肿形成，厚度约10mm。2.双侧顶骨、右额颞骨线样骨折，断端稍分离，对位可。3.蝶窦壁骨折，断端未见移位，蝶窦内血性积液。4.右额颞顶枕部硬膜下血肿，厚约11mm，局部硬膜外血肿形成待排。5.右侧额颞叶多发脑挫裂伤出血灶；右侧大脑半球脑沟内、外侧裂池内蛛网膜下腔积血。6.右侧大脑半球及侧脑室受压，中线结构左偏，需警惕脑疝形成可能。行头颅CTA提示：1.双侧大脑前动脉受压向左侧移位：右侧大脑中动脉M1度受压上抬。2.椎基底动脉纤细，考虑狭窄。3.右侧大脑前动脉 A2-3 段轻-中度狭窄。双手DR、示：1、左手食指近节指骨，右手食指远节指骨基底部及中节指骨骨折。以“创伤性脑症、脑出血、头皮裂伤”收住入院。入院后予气管插管，呼吸机辅助通气，呼之不应答，对强刺激有反应，RLS7级，右侧瞳孔d=5mm，对光反射消失，左侧瞳孔d=1.5mm对光反射迟钝，双侧病理征阳性，入院后因脑疝原因在全麻下行：多发颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压监测传感器置入术+头皮多发裂伤清创缝合术+手指任意皮瓣成形术+手外伤清创缝合术，术中失血约3000ml,予输血治疗，术后因肺部感染加重于6月16日行气管切开术及使用呼吸机辅助呼吸，20日痰培养提示鲍曼不动杆菌感染，予美罗培南及阿米卡星抗感染，行纤支镜床旁吸痰，21日痰培养提示白色假丝酵母菌，予氟康唑抗真菌治疗，22日贫血严重再次予悬浮红2U，血浆400ml输血治疗，23日根据药敏示：美罗培南耐药调整为替加环素抗感染，[2023-06-27]甲状腺功能测定7项：三碘甲状腺原氨酸0.40ng/mL，甲状腺素4.60ug/dL，游离三碘甲状腺原氨酸1.50pg/ml，抗甲状腺球蛋白抗体5.29IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体 12.87IU/mL，26日四肢血管超声提示双侧比目鱼肌肌间静脉、腓肠肌肌间静脉，左侧腓静脉、股浅静脉下端血栓形成（完全性），予低分子肝素抗凝，7月4呼吸道标本涂片培养鉴定：粘质沙雷菌，期间予抑酸护胃治疗，于7月6日病情平稳转至昆医附二院行康复治疗，直至8月家属发现患者短期内左手食指，中指，无名指，左姆趾，右手拇指发白逐渐异常增厚，未予特殊处理，于2024年4月24日因康复需求入住我院，既往史：患者“高血压”3年余，具体服药不详，具体血压不详；“冠心病”4年余，慢阻肺数年，否认头痛病史，否认家族性遗传病史，无烟酒嗜好。

入院体格检查：查体：体温36.7 ℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压116/64mm Hg，肺部可问及痰鸣音，心、腹无异常。

神经系统体格检查：意识不清楚，查体不配合，左、右侧瞳孔直径分别为 3. 5、2. 5 mm，对光反射灵敏，自然睁眼，无言语，予疼痛刺激见肢体稍弯曲，GCS评分8分，肌张力增高，全身深浅感觉不能配合检查，坐位平衡0级，站立位平衡0级。跟腱挛缩畸形，左侧病理征阳性。

指甲检查：左手食指，中指，无名指，左姆趾，右手拇指缝浸渍、明显干裂、脱屑，趾甲可见浑浊、变黄，表面粗糙，凹凸不平，质脆，甲下挖空，甲下角化过度、增厚、变色、变形，甲肥厚和甲分离，甲下可见黄白色条纹，以偏瘫侧拇趾，手指指甲为甚，甲纵行条带,甲变色。抗真菌治疗前如图：

抗真菌治疗21天后如图-

辅助检查：皮肤科检查甲屑：可见真菌菌丝与孢子

肺部CT:1.双肺下叶发条片状密度增高影，考虑坠积炎性。

头颅CT：右侧额叶，顶，颞叶脑出血

诊断为：1、创伤性脑出血（右侧额叶，顶，颞叶）术后2、意识障碍3、气管切开拔管困难4、肺部感染5、吞咽障碍6、冠状动脉粥样硬化性心脏病

7、高血压3级，很高危组 8.手外伤术后 9.深静脉血栓10.甲真菌感染

2. 讨论

甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌(简称其他

霉菌)侵犯甲板和/或甲床所致的疾病[3]。甲真菌病的发病与年龄、性别及部位均有关。男性发病率高于女性，趾甲发病多于指甲，足拇趾甲罹患率高于其他甲[3]。甲对来自外界的破坏因素具有一定防御能力，可以通过近端甲皱襞以及远端甲板与甲床的紧密连接形成机械屏障防止微生物侵入。甲外伤、甲小皮受损或者其他甲病导致甲机械屏障破坏，易出现继发真菌感染。甲具备一定的天然免疫功能，通过产生抗菌肽对入侵微生物进行杀伤。但总体来说，甲缺乏细胞免疫功能，对真菌易感，甲板适宜真菌长期生存[3]。该例患者系脑出血术后2月开始出现甲真菌感染，且偏瘫侧为甚，指甲较趾甲感染更为严重，查阅文献并未有此类报道，复习相关文献考虑患者真菌感染可能与以下因素相关，脑出血患者的病情危急，伴严重的机体功能障碍，且应用气道侵入性操作，同时长期卧床会降低机体抵抗外界病原微生物的能力，发生真菌性肺炎，有肺部疾病、有吞咽困难、到院时NIHSS评分≥10分、APACHEⅡ评分≥20分、预防性使用抑酸剂、鼻饲及侵入性气道操作均属于急性脑出血术后长期卧床患者继发真菌性肺炎的独立危险因素，急性脑出血破裂术后长期卧床患者继发真菌性肺炎的独立危险因素，脑出血发病急、病情重且患者的卧床时间较长,由于脑出血患者常处于呼吸中枢的抑制状态,其支气管的敏感处神经反应性以及敏感性均减小、咳嗽能力降低,无法有效将多余的分泌物排出,甚至进入到患者肺部引发感染急性脑出血破裂术后长期卧床患者继发真菌性肺炎的多因素分析[1]。通过对患者的临床资料研究显示,肺部感染的发生与患者的吞咽作用、发病的时间、出血部位以及年龄的大小均有较大联系。该患者是老年人,具有程度各异的肺功能异常,在发病时自身机体的防御功能降低,因此成为医院感染发生的高危群体,而感染部位主要是呼吸道， 白色假丝酵母菌作为一卵圆型芽生酵母样菌,对于人体口腔黏膜的上皮细胞具有强大的黏附性,这也成为其致病的基础,这种黏附性依靠表层的甘露糖苷蛋白部分成为细胞的表层受体,进而发挥其主要黏附功能,在人体免疫力降低时引起相应的肺部感染[8]。脑出血昏迷后的患者需长期卧床,进而造成机体营养不良。人体的抵抗力降低,有助于白色假丝酵母菌的繁殖以及侵染[2]。

综上所述该危重患者在治疗过程中常由于长时间过度使用广谱抗菌药物,加之患者大多脏器功能不完整、免疫力下降,进而导致易并发或者是继发程度各异的真菌感染。抗菌药物的过度使用,使内部的菌群失去稳定,为真菌的繁殖提供了有利条件。 由于患者常处在昏迷状态,其肌肉变得松弛,血液循环不佳，深静脉血栓形成，手外伤，指甲免疫屏障受损而导致易并发或者是继发程度各异的真菌感染。偏瘫侧肢体血液循环较健侧差，指甲营养不佳较健侧更易感染。予伊曲康唑2粒 po bid ,21天用，7天停，用药21天后回访患者甲藓有改善。

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