来曲唑与氯米芬诱导促排卵效果及安全性观察

来曲唑与氯米芬诱导促排卵效果及安全性观察

曾英    杨萍

（四川省德阳市什邡市妇幼保健院，四川德阳 618400）

【摘要】目的 比较来曲唑和氯米芬诱导排卵障碍性不孕患者促排卵排卵效果及安全性。方法 收集我院3年共96例排卵障碍性不孕女性使用来曲唑组（62例）和氯米芬组（34例），分析其促排卵排卵效果及安全性。在月经周期第5天开始每日口服来曲唑5mg或氯米芬100mg。阴道B超监测卵泡和子宫内膜生长，内膜薄时口服戊酸雌二醇和阿司匹林肠溶片。最大卵泡平均直径≥18mm时，肌肉注射入绒毛膜促性腺激素（HCG）6000U或进口HCG250ug。观察各种临床指标。结果 来曲唑组卵泡期、黄体期子宫内膜厚度高于氯米芬组（P<0.05），戊酸雌二醇用量小于氯米芬组（P<0.05），注射HCG日子宫内膜厚度及A型内膜比例两组差异无统计学意义（P>0.05）。来曲唑组的优势卵泡数、成熟卵泡数、排卵数、卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率低于氯米芬组，单卵泡率高于氯米芬组（P<0.05）。卵泡生长时间、排卵率、妊娠率、多胎妊娠率、流产率比较两组差异无统计学意义（P<0.05）。结论 来曲唑诱导排卵障碍性不孕患者促排卵排卵效果及安全性等方面优于氯米芬，排卵率、妊娠率与氯米芬相似,但二者的安全性高、有效性确实。

【关键词】来曲唑；氯米芬；排卵障碍；女性不孕症

女性不孕症病因中排卵障碍占 25%~30%，多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）约占排卵障碍患者的 50%~ 70%。来曲唑和氯米芬都是目前诱发 P-COS 患者排卵的一线药物，但是氯米芬的特点是排卵率高、妊娠率低、流产率高，且有 20%~ 25%的 PCOS 患者对氯米芬抵抗。来曲唑是具有高度特异性、高效性的第三代芳香化酶抑制剂，可阻断激素向雌激素的转化，通过中枢和外周作用促使卵泡生长发育，与氯米芬相比有半衰期短，不影响雌激素受体的优点。本文根据药房供药情况，随机选择，通过资料收集整理，进行来曲唑与氯米芬诱导促排卵效果及安全性观察。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2021年1月至2024年3月于我院就诊的女性排卵障碍性不孕 患者96例。96例患者中有34例口服氯米芬，62例口服来曲唑，均签署《促排卵药物使用知情同意书》。96例患者年龄21~41岁【（27.67±3.67）岁】，不孕年限1~11年【（2.71±2.06）年】，BMI17.06~30.67kg/m2【（21.77±3.02）kg/m2】。原发不孕49例（51.04%），继发不孕47例（48.96%）。两组患者年龄、不孕年限、孕产史、BMI、基础内分泌差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法 两组患者在月经周期第5天开始每日口服来曲唑5 mg 或氯米芬100 mg，共5天。月经周期第 10 天开始阴道 B 超监测卵泡、子宫内膜、子宫内膜<4mm者口服戊酸雌二醇（商品名:补佳乐）1-2mg/d和阿司匹林肠溶片50mgBid,直到内膜≥8 mm。最大卵泡平均直径（maximum follicle diameter， MFD）≥18 mm，尿黄体生成素（luteinizing hormone， LH）阳性时，根据情况，若上促排周期卵泡黄素化了，则肌肉注射绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）6000IU 诱发排卵，嘱患者注射 HCG日及次日同房。并于注射 HCG 后或尿LH 阳性后 48 小时B 超监测是否排卵，排卵后口服黄体酮胶囊100 mg或地屈孕酮10mg，bid，共14 天，停药后自测尿HCG，阳性者2 周后阴道B 超检查，见胎心搏动为临床妊娠。如≥14mm有3 个及以上，则建议取消周期，或通过绿色通道转诊四川省妇幼保健院生殖中心，评估是否有取卵做IVF的可能，见表1。

表1 来曲唑组和氯米芬组一般情况比较

2. 观察指标 记录卵泡期（月经周期第 10 天）、注射HCG日、黄体期（排卵后7 天）子宫内膜厚度，注射HCG日子宫内膜形态、卵泡生长时间（注射HCG 日或尿 LH 阳性日月经周期天数）。卵泡直径≥

14 mm 为优势卵泡，≥18 mm 为成熟卵泡。记录注射HCG日优势卵泡数、成熟卵泡数、MFD。统计排卵数、卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率、妊娠率、多胎，妊者随访妊娠结局。OHSS 诊断标准及分度参照《现代辅助生育技术》。

3. 统计学方法 采用 SPSS 13.0 软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验，计数资料以频率描述，x检验，P <0.05 为差异有统计学意义，见表1.

    4.结果

4.1两组促排卵过程中子宫内膜的比较 卵泡期、黄体期子宫内膜厚度来曲唑组高于氯米芬组，戊酸雌二醇用量来曲唑组少于氯米芬组，差异均有统计学意义（P<0.05）。注射HCG日两组子宫内膜厚度及A型内膜比例差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 来曲唑组和氯米芬组子宫内膜比较

4.2两组促排卵过程中卵泡的比较 注射 HCG 日优势卵泡数、成熟卵泡数.≥3个的直径≥16 mm卵泡比例、MFD、排卵数来曲唑组均小于氯米芬组，单卵泡发生率来曲唑组高于氯米芬组，差异有统计学意义（P<0.05）。卵泡生长时间来曲唑组短于氯米芬组，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 来曲唑组和氯米芬组卵泡比较

4.3 两组促排卵结局比较 两组OHSS发生率分别为来曲唑组为0，氯米芬组8.82%，差异有统计学意义（P<0.05），均为轻度，一例取消周期，两例通过绿色通道转诊四川省妇幼保健院生殖中心评估，充分沟通后进行IVF取卵，三例均一般治疗后痊愈。来曲唑组均为单胎，氯米芬组双胎1例，继续妊娠中，两组多胎妊娠率差异无统计学意义（P >0.05）。来曲唑组宫外孕各1例，药物保守治疗成功.继续妊娠的5例孕妇均未发现胎儿异常。见表4。

表4 来曲唑组和氯米芬组促排卵结局比较[%（n/n）]

5 讨论

5.1来曲唑与氯米芬诱导卵泡发育的机制不同。氯米芬结构与己烯雌酚相似，竞争性结合下丘脑细胞雌激素受体，解除雌激素对下丘脑、垂体的负反馈，刺激卵泡刺激素（follicle stimulating hormone， FSH）及LH释放，启动卵泡募集。来曲唑是芳香化酶抑制剂，阻断雄激素向雌激素的转化，通过中枢和外周两方面作用促使卵泡生长。①中枢作用：解除雌激素对下丘脑和垂体的负反馈，刺激FSH、LH释放，启动卵泡募集。②外周作用：卵巢内雄激素短暂蓄积，刺激胰岛素样生长因子及其他内分泌和旁分泌因子，协同 FSH促进卵泡发育;睾酮增强卵泡FSH 受体表达，促进卵泡发育。

5.2来曲唑诱导排卵在子宫内膜方面占优势。来曲唑不影响雌激素受体，半衰期 2 天，而氯米芬抑制雌激素受体，半衰期 5 天，后者可能会影响内膜生长。我们发现卵泡期子宫内膜厚度来曲唑组为（5.31±1.49）mm，比氯米芬组（4.91±1.32）mm 厚，差异有统计学意义。戊酸雌二醇用量来曲唑组（5.54±5.26）mg，明显少于氯米芬组（9.93±6.11）mg，注射HCG日子宫内膜厚度分别为（9.89±2.61）mm、（9.43

±2.19）mm，差异无统计学意义。内膜达到 8mm 后戊酸雌二醇停用，黄体期子宫内膜厚度来曲唑组（10.87±2.69）mm，比氯米芬组（9.31±1.88）mm 厚，差异有统计学意义。可见来曲唑不影响内膜厚度，戊酸雌二醇可弥补氯米芬降低的内膜厚度，停用戊酸雌二醇后因氯米芬半衰期长，雌激素受体持续受抑制，内膜仍比来曲唑组薄。注射HCG日两组A 型子宫内膜比例差异无统计学意义，与文献报道一致。综上所述，来曲唑诱导排卵在子宫内膜厚度、容受性发面比氯米芬稍占优势。

综上所述，对于女性排卵障碍性不孕患者，来曲唑或氯米芬在子宫内膜厚度、诱导单卵泡发育、低 OHSS发生率方面虽然有各自特异性，但因安全性高、有效性确实，且有专病联盟的上级医院指导和一旦发生多个卵泡同时发育时，通过绿色通道转诊做IVF的准备，减少患者时间、经费支出以及治疗上的痛苦，适合基层医院使用并推广。

【参考文献】

[1]阮祥燕，马丽灵.多囊卵巢综合征排卵诱导[J].实用医院临床杂志，2008，5(6):16-18

[2]庄广伦.现代辅助生育技术[M].北京:人民卫生出版社，2005:407.

[3]鲍时华，彭弋峰，林其德.来曲唑对大鼠子官内膜avB3和HOXA10表达的影响[J].生殖与避孕，2008，28(4):195-203.

[4]朱加聪，邓梅君.经阴道超声卵泡监测的临床意义[J].实用医院临床杂志，2011，8(5):147-148.

[5] 龚衍，曾玖芝等.来曲唑与氯米芬诱导多囊卵巢综合征不孕症患者排卵效果观察[J].实用医院临床杂志，2013年1月第10卷第1期.