四草汤临证经验分享

四草汤临证经验分享

秦娇

鄂尔多斯市中医医院 心血管病科 内蒙古 鄂尔多斯市017000

摘要：根据老师常用四草汤的主要方证思路，临证实践发现四草汤可用于以肝肾亏虚为主的肝阳上亢、痰饮瘀血互结、肝热血瘀的“眩晕”、“不寐”、“绝经前后诸症”、“痹证”等诸多病证范畴，临床用于高血压病、植物神经功能紊乱、月经不调、类风湿性关节炎等疾病，中西医结合治疗效果明显。

关键字：四草汤；眩晕；不寐；痹证；高血压；植物神经功能紊乱；月经不调；类风湿性关节炎

辛文华，主任医师，内蒙古自治区名中医，第四批内蒙古自治区名老中医学术经验继承指导老师，从事中医临床工作30余年，擅长中西医结合治疗慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结节等肺系疾病。本人自2022年跟随老师临证学习，总结老师临证选方用药特点，结合自身专业需求，在老师的指导下，对四草汤加减治疗的临床应用体会颇深，分享如下。

1 眩晕 眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转，二者常同时并见，统称为眩晕。眩晕最早见于《内经》，《内经》认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如 《素问•至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。《素问•六元正纪大论》云：“木郁之，……甚则耳鸣眩转”。汉代张仲最认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一。如《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。《丹溪心法•头眩》中强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。如《医学正传•眩运》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏虚之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候，辨证治之。可见眩晕之基本病理变化，不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。

2 不寐 不寐在《内经》中称为“不得卧”、“目不瞑”。明•李中梓指出：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”明•戴元礼 《证治要诀•虚损门》又提出 “年高人阳衰不寐”之论。清代《冯氏锦囊•卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”。可见不寐与肾阴盛衰及阳虚有关，可因年迈体虚，阴阳亏虚而致。若素体阴虚，兼因劳逸失常或起居不慎，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。如《景岳全书•不寐》所说：“真阳精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”曹东义认为围绝经期不寐总属阴阳失调、脏腑功能紊乱，提出以心肝肾为中心，从 “升降阴阳，交互金木，既济水火”论治围绝经期不寐。[1]

3 四草汤 四草汤包括夏枯草、豨莶草、益母草、车前草。方中夏枯草清泻肝火，平肝阳；益母草活血利水消肿，清热泻火解毒；豨莶草归肝肾经，清热解毒，祛风湿通络；车前草清热祛痰，凉血解毒、利尿通淋等功效，这4味中药组合有清肝平肝、利尿降压的功效。高血压病的辨证中以肝热血瘀证占绝对优势[2] 。针对肝阳上亢、肝经热盛之高血压病而出现的头晕、头两侧胀痛、心急易怒、口苦多梦、舌红苔黄、脉弦数等症，该方能平肝阳，清肝热，清热利水以降压。[3] 《本草纲目》中记载夏枯草“夏至后即枯，其性秉纯阳之气，得阴气立枯，世界万物通常春生夏长，然此草至夏即枯。”曹东义善用中药象思维，常用夏枯草、合欢花、首乌藤等治疗不寐，认为根据“用药法象”，夏枯草、合欢花、首乌藤等有“引阳入阴”之义。[1]

4 病案举隅

    患者贾某某，女，52，农民，因“头晕头痛反复6年，再发1月。”来诊。颏下症：头晕，头痛，两侧明显，视物昏花，可伴心悸、 心烦，纳可，寐差，小便量少，大便干燥。舌质暗红，苔白，脉弦细数。诊断为高血压病4年，最高血压185/112mmHg，现规律口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg日1次控制血压，血压控制不达标；糖尿病病史4年，现规律口服二甲双胍肠溶片0.5g日2次控制血糖，自诉血糖控制基本达标；月经2-3月一行，量少色暗，行经1-2天。查体：BP 162/98mmHg，心肺及神经系统查体未见明显阳性体征。辅助检查：心电图：正常范围心电图，HR75次/分；空腹血糖6.9mmol/L。入院诊断：中医诊断：眩晕 肝阳上亢并痰瘀互结证，西医诊断：1.高血压3级（很高危组）2.2型糖尿病。治疗予降压、控糖及对症治疗为原则，完善24小时动态血压后调整降压药物为厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片日1次+苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg日2次口服，监测血压；辨证予中药汤剂口服，方以“滋阴平肝，活血利水，通络止痛”，方以“四草汤”加减，组方如下：车前草15g，益母草15g，豨莶草15g，夏枯草15g，杜仲15g，牛膝15g，远志12g，茯苓12g，酸枣仁20g，炙甘草6g，7剂，水煎日2次温服。二诊：头晕明显缓解，头痛发作1次，程度较轻，可自行缓解，偶有心悸，心烦明显缓解，纳可，寐改善，小便如常，大便稍干。舌质暗红，苔白，脉弦细数。监测血压135-142/75-90mmHg，守上方，加柏子仁10g，天麻6g，7剂，水煎日2次温服。三诊：无明显头晕，无头痛，无心悸、心烦，纳可，寐改善，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉弦略细。监测血压128-138/72-85mmHg。上方去天麻，减车前草、益母草、豨莶草为10g，加首乌藤15g、合欢花15g，7剂，水煎日2次温服。随访寐可，血压平稳达标，无不适。

    案语：患者围绝经期女性，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，故而肾中精气不足，冲任二脉气血亏虚，阴阳失调，心肝肾等脏腑功能紊乱。则可见肝肾不足，阳亢于上的头晕；血随气逆，或气滞血瘀，或气虚血瘀，或痰瘀互结，脉络瘀阻，不通则痛，则可见头痛；阴虚于下，火炎于上，心肾不交，阴阳失交，则可见心悸、心烦明显，可伴寐差。老师平素善用四草汤，今根据其主要方证思路，发现四草汤可用于以肝肾亏虚为主的肝阳上亢、痰饮瘀血互结、肝热血瘀的“眩晕”、“不寐”、“绝经前后诸症”、“痹证”等诸多病证范畴，临床用于高血压病、植物神经功能紊乱、月经不调、类风湿性关节炎等疾病，中西医结合治疗效果明显。李中梓《 雷公炮制药性解》谓：“豨莶久服，大能补益，耳目聪明，须髯再黑，中风不语者，十剂可痊。”可见豨莶草不仅平肝泻肝，亦能补肝。夏枯草清肝火、平肝阳、散结消肿；豨莶草补肝肾，祛风湿，解毒，通络；益母草清热解毒、活血调经。三药合用，和而不同，疗效尤佳。

参考文献

[1] 杨万胜,张培红,倪淑芳,等.曹东义从五脏相关论治围绝经期不寐经验[J].中国民间疗法,2023,31(08):41-44.DOI:10.19621/j.cnki.11-3555/r.2023.0814.

[2] 周海哲,严亚锋,李军.张学文治疗高血压病用药规律研究[J].新中医.2018,50(6):33-38.

[3] 张银康,李叔宝,邢冬梅,等.孙天福教授运用四草汤达原饮首乌二至丸治疗高血压病的经验分析[J].光明中医,2022,37(12):2125-2128.