鄂尔多斯市中医医院 心血管病科 内蒙古 鄂尔多斯市017000
摘要:根据老师常用四草汤的主要方证思路,临证实践发现四草汤可用于以肝肾亏虚为主的肝阳上亢、痰饮瘀血互结、肝热血瘀的“眩晕”、“不寐”、“绝经前后诸症”、“痹证”等诸多病证范畴,临床用于高血压病、植物神经功能紊乱、月经不调、类风湿性关节炎等疾病,中西医结合治疗效果明显。
关键字:四草汤;眩晕;不寐;痹证;高血压;植物神经功能紊乱;月经不调;类风湿性关节炎
辛文华,主任医师,内蒙古自治区名中医,第四批内蒙古自治区名老中医学术经验继承指导老师,从事中医临床工作30余年,擅长中西医结合治疗慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结节等肺系疾病。本人自2022年跟随老师临证学习,总结老师临证选方用药特点,结合自身专业需求,在老师的指导下,对四草汤加减治疗的临床应用体会颇深,分享如下。
1 眩晕 眩是指眼花或眼前发黑,晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转,二者常同时并见,统称为眩晕。眩晕最早见于《内经》,《内经》认为眩晕属肝所主,与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如 《素问•至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”。《素问•六元正纪大论》云:“木郁之,……甚则耳鸣眩转”。汉代张仲最认为,痰饮是眩晕的重要致病因素之一。如《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》说:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。《丹溪心法•头眩》中强调“无痰则不作眩”,提出了痰水致眩学说。明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。如《医学正传•眩运》言:“大抵人肥白而作眩者,治宜清痰降火为先,而兼补气之药;人黑瘦而作眩者,治宜滋阴降火为要,而带抑肝之剂。”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏虚之分,治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候,辨证治之。可见眩晕之基本病理变化,不外虚实两端。虚者为髓海不足,或气血亏虚,清窍失养;实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。
2 不寐 不寐在《内经》中称为“不得卧”、“目不瞑”。明•李中梓指出:“不寐之故,大约有五:一曰气虚,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停,一曰胃不和。”明•戴元礼 《证治要诀•虚损门》又提出 “年高人阳衰不寐”之论。清代《冯氏锦囊•卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛,则睡沉熟而长,老年人阴气衰弱,则睡轻微易知”。可见不寐与肾阴盛衰及阳虚有关,可因年迈体虚,阴阳亏虚而致。若素体阴虚,兼因劳逸失常或起居不慎,肾阴耗伤,阴衰于下,不能上奉于心,水火不济,心火独亢,火盛神动,心肾失交而神志不宁。如《景岳全书•不寐》所说:“真阳精血不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”曹东义认为围绝经期不寐总属阴阳失调、脏腑功能紊乱,提出以心肝肾为中心,从 “升降阴阳,交互金木,既济水火”论治围绝经期不寐。[1]
3 四草汤 四草汤包括夏枯草、豨莶草、益母草、车前草。方中夏枯草清泻肝火,平肝阳;益母草活血利水消肿,清热泻火解毒;豨莶草归肝肾经,清热解毒,祛风湿通络;车前草清热祛痰,凉血解毒、利尿通淋等功效,这4味中药组合有清肝平肝、利尿降压的功效。高血压病的辨证中以肝热血瘀证占绝对优势[2] 。针对肝阳上亢、肝经热盛之高血压病而出现的头晕、头两侧胀痛、心急易怒、口苦多梦、舌红苔黄、脉弦数等症,该方能平肝阳,清肝热,清热利水以降压。[3] 《本草纲目》中记载夏枯草“夏至后即枯,其性秉纯阳之气,得阴气立枯,世界万物通常春生夏长,然此草至夏即枯。”曹东义善用中药象思维,常用夏枯草、合欢花、首乌藤等治疗不寐,认为根据“用药法象”,夏枯草、合欢花、首乌藤等有“引阳入阴”之义。[1]
4 病案举隅
患者贾某某,女,52,农民,因“头晕头痛反复6年,再发1月。”来诊。颏下症:头晕,头痛,两侧明显,视物昏花,可伴心悸、 心烦,纳可,寐差,小便量少,大便干燥。舌质暗红,苔白,脉弦细数。诊断为高血压病4年,最高血压185/112mmHg,现规律口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg日1次控制血压,血压控制不达标;糖尿病病史4年,现规律口服二甲双胍肠溶片0.5g日2次控制血糖,自诉血糖控制基本达标;月经2-3月一行,量少色暗,行经1-2天。查体:BP 162/98mmHg,心肺及神经系统查体未见明显阳性体征。辅助检查:心电图:正常范围心电图,HR75次/分;空腹血糖6.9mmol/L。入院诊断:中医诊断:眩晕 肝阳上亢并痰瘀互结证,西医诊断:1.高血压3级(很高危组)2.2型糖尿病。治疗予降压、控糖及对症治疗为原则,完善24小时动态血压后调整降压药物为厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片日1次+苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg日2次口服,监测血压;辨证予中药汤剂口服,方以“滋阴平肝,活血利水,通络止痛”,方以“四草汤”加减,组方如下:车前草15g,益母草15g,豨莶草15g,夏枯草15g,杜仲15g,牛膝15g,远志12g,茯苓12g,酸枣仁20g,炙甘草6g,7剂,水煎日2次温服。二诊:头晕明显缓解,头痛发作1次,程度较轻,可自行缓解,偶有心悸,心烦明显缓解,纳可,寐改善,小便如常,大便稍干。舌质暗红,苔白,脉弦细数。监测血压135-142/75-90mmHg,守上方,加柏子仁10g,天麻6g,7剂,水煎日2次温服。三诊:无明显头晕,无头痛,无心悸、心烦,纳可,寐改善,二便调。舌质暗红,苔薄白,脉弦略细。监测血压128-138/72-85mmHg。上方去天麻,减车前草、益母草、豨莶草为10g,加首乌藤15g、合欢花15g,7剂,水煎日2次温服。随访寐可,血压平稳达标,无不适。
案语:患者围绝经期女性,七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,故而肾中精气不足,冲任二脉气血亏虚,阴阳失调,心肝肾等脏腑功能紊乱。则可见肝肾不足,阳亢于上的头晕;血随气逆,或气滞血瘀,或气虚血瘀,或痰瘀互结,脉络瘀阻,不通则痛,则可见头痛;阴虚于下,火炎于上,心肾不交,阴阳失交,则可见心悸、心烦明显,可伴寐差。老师平素善用四草汤,今根据其主要方证思路,发现四草汤可用于以肝肾亏虚为主的肝阳上亢、痰饮瘀血互结、肝热血瘀的“眩晕”、“不寐”、“绝经前后诸症”、“痹证”等诸多病证范畴,临床用于高血压病、植物神经功能紊乱、月经不调、类风湿性关节炎等疾病,中西医结合治疗效果明显。李中梓《 雷公炮制药性解》谓:“豨莶久服,大能补益,耳目聪明,须髯再黑,中风不语者,十剂可痊。”可见豨莶草不仅平肝泻肝,亦能补肝。夏枯草清肝火、平肝阳、散结消肿;豨莶草补肝肾,祛风湿,解毒,通络;益母草清热解毒、活血调经。三药合用,和而不同,疗效尤佳。
参考文献
[1] 杨万胜,张培红,倪淑芳,等.曹东义从五脏相关论治围绝经期不寐经验[J].中国民间疗法,2023,31(08):41-44.DOI:10.19621/j.cnki.11-3555/r.2023.0814.
[2] 周海哲,严亚锋,李军.张学文治疗高血压病用药规律研究[J].新中医.2018,50(6):33-38.
[3] 张银康,李叔宝,邢冬梅,等.孙天福教授运用四草汤达原饮首乌二至丸治疗高血压病的经验分析[J].光明中医,2022,37(12):2125-2128.