目的分析360份护理记录中存在问题,探讨在当前医患环境下如何提高护理文书质量,消除安全隐患。方法随机抽取2008年2月-2010年5月本院内科出院患者360份护理记录,对其存在问题进行分析,并提出对策。结果护理记录中存在问题包括涂改与缺项60份（16.7）,护理记录不全面51份（14.2）,医护记录不吻合36份（10.0）,护理记录与医嘱不符33份（9.2）,护理记录之间不衔接27份（7.5）,护理记录前后矛盾15份（4.2）。结论加强对护士的法律意识及护理记录书写能力培训教育,制订并执行护理文件的综合评价标准细则,加强护士护理记录质量环节质控等,可提高护士护理记录的书写质量。
现代临床护理
2011年3期
