简介：摘要肝细胞癌目前仍是威胁人民健康的严重疾病。首诊时大部分患者病期较晚，已失去根治性手术机会。传统内科药物治疗及放射治疗效果不佳，肝细胞癌治疗陷入瓶颈。随着以酪氨酸激酶抑制剂为代表的靶向治疗和以程序性死亡受体-1抗体、程序性死亡配体-1抗体为代表的免疫治疗出现，肝细胞癌治疗进入一个崭新时代，为晚期肝细胞癌患者带来新希望。以靶向、免疫为代表的系统治疗不但使晚期肝细胞癌患者生存极大改善，同时也使肝细胞癌的治疗理念不断改变，从单一药物治疗，到多种手段的联合治疗。肝细胞癌的治疗已经从外科为王的时代转变为外科为主的全程管理、综合治疗时代。笔者回顾既往研究，总结自身经验，详细阐述靶向联合免疫治疗时代以外科为主的肝细胞癌综合治疗策略。

简介：摘要目的比较经新辅助化疗后效果未达客观缓解的结直肠癌肝转移患者后续治疗选择直接手术或二线化疗后再手术的效果。方法采用回顾性病例队列研究。回顾性收集2008年12月至2016年12月于中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科行新辅助化疗未达客观缓解的107例结直肠癌肝转移患者的临床和病理学资料。男性 71例，女性36 例；中位年龄 57 岁（范围：28~79岁）。按新辅助化疗后的治疗方案不同，将患者分为直接手术组（直接组，n=65）和接受二线化疗后手术组（二线组，n=42）。采用 Logistic 回归模型的倾向性评分匹配（PSM）对两组患者肝转移灶的双肝叶分布和一线化疗周期数两个因素进行匹配，卡钳值设为 0.10，配比度为 1∶2。采用t检验，Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher确切概率法对两组数据进行统计分析。采用生存分析探讨两组患者的预后差异。结果107例患者的随访时间为56.3（34.3）个月（范围：2.1~95.0个月），所有患者均获得随访。通过PSM后，直接组28例，二线组42例；两组术中是否可行R0切除、出血量、是否输血、术后并发症数量及术后住院时间的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。直接组1、3、5年无进展生存（PFS）率分别为40.0%、16.5%、11.0%，1、3、5年总体生存（OS）率分别为98.5%、61.2%、41.4%；二线组1、3、5年PFS率分别为35.7%、14.3%、14.3%，1、3、5年OS率分别为95.2%、55.1%、44.4%。直接组和二线组中位PFS时间分别为8.5个月和7.5个月，差异无统计学意义（P=0.826）；直接组和二线组的中位OS时间分别为33.8个月和46.9个月，差异无统计学意义（P=0.646）。直接组和二线化疗完全缓解及部分缓解患者组（CR/PR组）患者的中位PFS时间分别为10.2个月和9.1个月，差异无统计学意义（P=0.669）；直接组和CR/PR组患者的中位OS时间分别为51.0个月和46.9个月，差异无统计学意义（P=0.427）。生存分析结果提示，大范围肝切除是PFS和OS的独立预后因素（HR=1.809，95%CI：1.067~3.067，P=0.028；HR=2.751，95%CI：1.317~5.747，P=0.007）；二线化疗不是PFS和OS独立预后因素（HR=0.945，95%CI：0.570~1.567，P=0.828；HR=0.866，95%CI：0.468~1.602，P=0.646）。结论直接手术患者与接受二线化疗后手术患者在术后近期结局及远期预后方面无明显差异；二线化疗不是新辅助化疗后效果未达客观缓解的结直肠癌肝转移患者的独立预后因素。

简介：摘要：随着近年来我国人口基数的膨胀以及城市化建设进程的不断加快，市场对于建筑工程的需求量越来越大，对于其质量的要求也越来越高，各建筑企业在其实际运行过程中所面临的竞争压力越来越大。工程造价作为建筑工程的重要组成部分，对于建筑工程最终整体经济收益以及建筑企业能否实现可持续发展有着直接影响，因此需要相关工作人员充分重视。相较建筑工程其他环节来说，工程造价具有一定特殊性。

简介：摘要：建筑工程管理作为建筑行业的主要管理指标，不仅使建筑工程融入创新的理念，并在一定程度上促进建筑行业的发展。不断创新建筑工程的管理方式可以有效提高整个企业员工的工作效率，不断改善自己的工程项目水平，以便能够及时有效地解决建筑工程项目开展过程中遇到的问题，同时也可以提升整个企业的市场竞争力。

简介：摘要目的探讨同时性结直肠癌肝转移(sCRLM)术后早期复发的定义及其影响因素。方法收集2008年12月至2016年12月中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科sCRLM患者的临床病理资料。通过限制性立方条分析，探索复发出现的早晚与远期预后的关系，依次行单因素Cox、多因素Cox分析验证6个月作为早期复发定义界点的可行性。随后应用逻辑回归、支持向量机、决策树、随机森林、人工神经网络及XGBoost机器学习的特征变量选择算法，综合排名临床病理变量对6个月内早期复发的重要度，并按综合排名顺序依次将变量引入逻辑回归模型，观察逻辑回归模型的受试者工作特征曲线(ROC)，根据ROC下面积、赤池信息准则、贝叶斯信息准则筛选最佳变量组合，将其纳入多因素逻辑回归分析，进而筛选出早期复发的独立性危险因素。随后对独立危险因素中的治疗性因素行逆概率加权(IPTW)方法分析，在降低协变量的标准化均数差的条件下进一步确认治疗性因素对sCRLM患者肝切除术后早期复发的影响。结果共纳入228例sCRLM患者，随访2.10～108.57个月，男性142例，女性86例，年龄(55.89±0.67)岁。在170例(74.6%)复发患者中，限制性立方条分析确定无病生存期(DFS)与总生存期(OS)的风险比(HR)满足线性关系(P<0.05)，且在所有患者中，Cox分析发现6个月作为早期复发的时间界点具有显著的可行性(HR＝3.405, 95%CI: 2.098～5.526, P<0.05)。所有患者中93例(40.79%)出现早期复发，早期复发患者的生存率明显低于无早期复发患者(HR＝3.405, 95%CI: 2.098～5.526, P<0.05，5年生存率分别为14.0%、52.0%)。六种机器学习算法联合多因素逻辑回归分析确定淋巴结清扫数量>22个(OR＝0.258，95%CI: 0.132～0.506, P<0.05)是早期复发的保护性因素，而肝转移癌数量>3个(OR＝4.715, 95%CI：2.467～9.011, P<0.05)和术后出现并发症(OR＝2.334, 95%CI: 1.269～4.291, P<0.05)是早期复发的独立性风险因素。IPTW分析法在充分降低协变量混杂影响的条件下经因果推论证实淋巴结清扫数量>22个是DFS的保护性因素(IPTW HR＝0.4887, P<0.05)，且也是术后早期复发的保护性因素(IPTW OR＝0.29, P<0.05)，但与OS无关(IPTW HR＝0.6951, P>0.05)。结论sCRLM术后6个月作为早期复发定义界点具有显著可行性，早期复发患者的长期生存差，sCRLM术后早期复发的独立性影响因素是淋巴结清扫数量、肝转移癌数量和术后并发症。

简介：摘要手术切除是结直肠癌肝转移患者获得长期生存的金标准，随着系统治疗的不断进步，结直肠癌肝转移手术治疗的理念也不断更新，本文结合作者单位临床实践，对结直肠癌肝转移外科治疗相关问题做一简要述评。

简介：摘要目的比较同时性结直肠癌肝转移(CRLM)患者行全腹腔镜与腹腔镜辅助同期切除手术的安全性和有效性。方法收集2008年12月至2016年12月于中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科行全腹腔镜或腹腔镜辅助同期切除术的CRLM患者的临床资料，根据倾向性评分法对全腹腔镜组和腹腔镜辅助组进行1∶2匹配，得到全腹腔镜组22例、腹腔镜辅助组44例，比较两组的术中情况和术后效果。结果两组患者术前基线资料差异均无统计学意义(均P>0.05)。全腹腔镜组和腹腔镜辅助组的中位手术时间分别为317.50和267.50 min，中位出血量分别为100和200 ml，差异均无统计学意义(均P>0.05)。全腹腔镜组术中输血1例，腹腔镜辅助组术中输血5例，发生率差异无统计学意义(P＝0.650)。全腹腔镜组和腹腔镜辅助组患者的中位术后住院时间分别为11.0和10.0 d，中位术后排便时间均为4.0 d，术后并发症发生率分别为13.6%和20.5%，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但全腹腔镜组未发生Clavien-Dindo Ⅱ级及以上并发症。全腹腔镜组和腹腔镜辅助组患者的中位无病生存时间分别为15.0和15.7个月，中位总生存时间分别为25.9和37.6个月，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论全腹腔镜与腹腔镜辅助结直肠癌同期切除术的安全性和近远期疗效接近，应根据患者病情和术者习惯选择合理术式。

简介：摘要意外胆囊癌是指术前诊断为良性病变，但是在胆囊单纯切除术中或术后病理诊断的胆囊癌，在腹腔镜胆囊切除中这种情况时有发生。提高术前影像诊断准确率可以减少意外胆囊癌发生率，准确的术中快速冰冻病理切片检查能够有效避免二次手术。病理诊断T分期为T1a及Tis期的意外胆囊癌患者，单纯胆囊切除术即可达到根治要求，无需二次手术。而T1b及更高T分期的意外胆囊癌患者，需要接受二次手术。二次手术的手术范围参照胆囊根治性切除的要求，也可以根据T分期来决定肝脏的切除范围和淋巴结清扫范围。

简介：摘要目的探讨机器学习算法和COX列线图在肝细胞癌术后生存预测中的应用价值。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2012年1月至2017年1月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院收治的375例肝细胞癌行根治性肝切除术患者的临床病理资料；男304例，女71例；中位年龄为57岁，年龄范围为21～79岁。375例患者通过计算机产生随机数方法以8∶2比例分为训练集300例和验证集75例，应用逻辑回归、支持向量机、决策树、随机森林、人工神经网络机器学习算法构建肝细胞癌患者术后生存的预测模型，筛选性能最优的机器学习算法预测模型；构建肝细胞癌患者术后生存预测的COX列线图预测模型；比较最优机器学习算法预测模型和COX列线图预测模型预测肝细胞癌患者术后生存的性能。观察指标：(1)训练集与验证集患者临床病理资料分析。(2)训练集与验证集患者随访及生存情况。(3)机器学习算法预测模型构建及验证。(4)COX列线图预测模型构建及验证。(5)随机森林机器学习算法预测模型与COX列线图预测模型预测性能评价。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者生存情况。随访时间截至2019年12月或患者死亡。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用配对t检验。偏态分布的计量资料以M(P25，P75)或M(范围)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，当Tmin≥5，N≥40时，组间比较采用χ2检验；当1≤Tmin≤5，N≥40时，采用校正χ2检验；当Tmin<1或N<40时，采用Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线。采用COX比例风险模型进行单因素分析，将P<0.2的变量纳入Lasso回归分析，根据λ值筛选影响预后的变量，最后将变量纳入COX比例风险模型进行多因素分析。结果(1)训练集与验证集患者临床病理资料分析：训练集和验证集患者微血管侵犯(无、有)，肝硬化(无、有)分别为292、8例，105、195例和69、6例，37、38例，两组患者比较，差异均有统计学意义(χ2＝4.749，5.239，P<0.05)。(2)训练集与验证集患者随访及生存情况：训练集与验证集患者均获得随访。训练集300例患者随访时间为1.1～85.5个月，中位随访时间为50.3个月。验证集75例患者随访时间为1.0～85.7个月，中位随访时间为46.7个月。375例肝细胞癌患者术后1、3年总体生存率分别为91.7%、79.5%。训练集和验证集患者术后1、3年总体生存率分别为92.0%、79.7%和90.7%、81.9%。两组患者术后生存情况比较，差异无统计学意义(χ2＝0.113，P>0.05)。(3)机器学习算法预测模型构建及验证。①筛选最优机器学习算法预测模型：根据变量对预测肝细胞癌术后3年生存的信息增益度，应用逻辑回归、支持向量机、决策树、随机森林和人工神经网络5种机器学习算法对肝细胞癌临床病理因素进行变量综合排名。筛选主要预测因素为乙型肝炎e抗原(HBeAg)、手术方式、肿瘤最大直径、围术期输血、肝被膜侵犯、肝脏Ⅳ段侵犯。将预测因素前3、6、9、12、15、18、21、24、27、29个变量依次引入5种机器学习算法。其结果显示：当引入9个变量时，逻辑回归、支持向量机、决策树、随机森林机器学习算法预测模型受试者工作特征曲线的曲线下面积(AUC)趋于稳定。当引入变量>12个时，人工神经网络机器学习算法预测模型AUC波动明显，逻辑回归、支持向量机机器学习算法预测模型AUC稳定性可继续改善，而随机森林机器学习算法预测模型AUC接近0.990，说明随机森林机器学习算法预测模型为最优机器学习算法预测模型。②随机森林机器学习算法预测模型优化和验证：将预测因素29个变量依次引入随机森林机器学习算法预测模型中，构建训练集最佳随机森林机器学习算法预测模型。其结果显示：当引入变量＝10个时，网格搜索法示最佳决策树结点个数＝4，最佳决策树数目＝1 000；当引入变量≥10个时，随机森林机器学习算法预测模型AUC稳定在0.990左右。其中当引入变量＝10个时，随机森林机器学习算法预测模型预测训练集术后3年总体生存AUC为0.992，灵敏度为0.629，特异度为0.996，预测验证集术后3年总体生存AUC为0.723，灵敏度为0.177，特异度为0.948。(4)COX列线图预测模型构建及验证。①训练集患者术后生存因素分析。单因素分析结果显示：HBeAg、甲胎蛋白、围术期输血、肿瘤最大直径、肝被膜侵犯、肿瘤分化程度是影响肝细胞癌患者术后生存的相关因素(风险比＝1.958，1.878，2.170，1.188，2.052，0.222，95%可信区间为1.185～3.235，1.147～3.076，1.389～3.393，1.092～1.291，1.240～3.395，0.070～0.703，P<0.05)。将P<0.2的临床病理因素纳入Lasso回归分析，其结果显示：性别，HBeAg，甲胎蛋白，手术方式，围术期输血，肿瘤最大直径，肿瘤位置在肝脏Ⅴ段和肝脏Ⅷ段，肝被膜侵犯，肿瘤分化程度(高分化、中高分化、中分化、中低分化)是影响肝细胞癌患者术后生存的相关因素。进一步将上述临床病理因素纳入多因素COX回归分析，其结果显示：HBeAg、手术方式、肿瘤最大直径是肝细胞癌患者术后生存的独立影响因素(风险比＝1.770，8.799，1.142，95%可信区间为1.049～2.987，1.203～64.342，1.051～1.242，P<0.05)。②COX列线图预测模型的构建和验证：将训练集COX多因素分析结果中P≤0.1的临床病理因素引入Rstudio软件及其rms软件包，构建训练集COX列线图预测模型。COX列线图预测模型预测术后总体生存的C-index为0.723(se＝0.028)，预测训练集术后3年总体生存AUC为0.760，预测验证集术后3年总体生存AUC为0.795。训练集校准图验证显示COX列线图预测模型对术后生存有较好预测效果。COX列线图回归函数＝0.627 06×HBeAg(正常＝0，异常＝1)＋0.134 34×肿瘤最大直径(cm)＋2.107 58×手术方式(腹腔镜＝0，开腹手术＝1)＋0.545 58×围术期输血(无输血＝0，输血＝1)－1.421 33×高分化(非高分化＝0，高分化＝1)。计算所有患者COX列线图风险评分，应用Xtile软件寻找COX列线图风险评分最佳阈值，风险评分≥2.9分为高危组，风险评分<2.9分为低危组。Kaplan-Meier总体生存曲线结果显示：训练集低危组和高危组患者术后总体生存比较，差异有统计学意义(χ2＝33.065，P<0.05)。验证集低危组和高危组患者术后总体生存比较，差异有统计学意义(χ2＝6.585，P<0.05)。进一步采用决策曲线分析结果显示：联合HBeAg、手术方式、围术期输血、肿瘤最大直径和肿瘤分化程度因素的COX列线图预测模型预测性能优于单一因素的预测性能。(5)随机森林机器学习算法预测模型和COX列线图预测模型预测性能评价：通过对2种模型中共同含有的重要变量(肿瘤最大直径)进行分析，并将2种模型通过预测误差曲线进行比较，观察2种模型的预测差异。其结果显示：肿瘤最大直径为2.2 cm时，随机森林机器学习算法和COX列线图预测模型预测患者术后3年生存率分别为77.17%和74.77%(χ2＝0.182，P>0.05)；肿瘤最大直径为6.3 cm时，随机森林机器学习算法和COX列线图预测模型预测患者术后3年生存率分别为57.51%和61.65%(χ2＝0.394，P>0.05)；肿瘤最大直径为14.2 cm时，随机森林机器学习算法和COX列线图预测模型预测患者术后3年生存率分别为51.03%和27.52%(χ2＝12.762，P<0.05)。随着肿瘤最大直径增加，2种模型预测患者生存率差异增大。验证集中，随机森林机器学习算法预测模型预测患者术后3年总体生存AUC为0.723，COX列线图预测模型预测患者术后3年总体生存AUC为0.795，两者比较，差异有统计学意义(t＝3.353，P<0.05)。采用Bootstrap交叉验证结果显示：随机森林机器学习算法预测模型和COX列线图预测模型预测3年生存的整合Brier得分分别为0.139、0.134，COX列线图预测模型预测误差低于随机森林机器学习算法预测模型。结论与机器学习算法预测模型比较，COX列线图预测模型预测肝细胞癌术后3年生存性能更佳，且其变量少，易于临床使用。

简介：摘要凝结水系统的功能是将凝汽器回收的汽轮机排汽，经凝结水泵加压，再到锅炉继续加热，作为工质循环的一个必要环节，同时在这个过程中也对凝结水进行了加热，回收了汽轮机轴封汽加热凝结水，增加了汽轮机的循环热效率。凝结水泵作为凝结水系统最重要的辅机设备，占机组厂用电率的比率非常大。本文将以节能降耗为基本出发点,通过分析改变凝结水泵启停时机对机组的影响，采用手动开旁路及提早破真空等方法来优化凝结水泵的运行方式，减少凝结水泵运行时间，从而降低凝结水泵的电耗，提高机组运行的经济性。