简介：摘要目的根据万古霉素在肾功能亢进(ARC)和肾功能正常患者中的药物代谢动力学/药物效应动力学(PK/PD)原理，应用蒙特卡罗模拟优化ARC和肾功能正常患者万古霉素对常用革兰阳性菌的初始给药方案。方法使用文献公开发表的ARC及肾功能正常患者中的群体PK模型，收集2017至2019年南京医科大学附属苏州医院甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌(MRSE)、粪肠球菌、屎肠球菌的最小抑菌浓度(MIC)分布。采用蒙特卡罗模拟计算不同万古霉素日剂量的目标获得概率(PTA)和累积反应分数(CFR)，以预测达到与PK/PD参数指标AUC0～24 h/MIC的万古霉素给药剂量，推荐最佳给药方案。结果蒙特卡罗模拟结果显示，MIC＝0.5时ARC患者对革兰阳性菌万古霉素日剂量2.0 g/d的PTA为97.30%，而肾功能正常患者只需要1.5 g/d，PTA即可达99.16%。MIC＝1时，肾功能正常患者需要万古霉素2.5 g/d，PTA可达92.91%，而ARC患者需要万古霉素3.5 g/d，PTA才可达88.71%。当MIC≥2时，万古霉素常规推荐的给药剂量(2.0～4.0 g/d)很难达到理想的PTA值。对于常见革兰阳性菌，肾功能正常患者需要万古霉素3.0 g/d，CFR可达91.36%，而ARC患者需要万古霉素4.5 g/d，CFR可达90.60%。MRSA和屎肠球菌的MIC≤1的占比分别为97.25%和94.50%。肾功能正常患者MRSA感染给予万古霉素2.5 g/d，CFR可达93.95%，屎肠球菌给予万古霉素3.0 g/d，CFR可达94.46%；而ARC患者MRSA感染给予万古霉素3.5 g/d，CFR可达91.42%，屎肠球菌给予4.0 g/d，CFR可达93.07%。MRSE的MIC＝1和2占比分别为64.64%和27.44%，粪肠球菌为77.09%和20.13%。肾功能正常患者粪肠球菌感染给予万古霉素4.0 g/d，CFR可达92.55%，MRSE需要万古霉素4.5 g/d，CFR可达92.79%，而ARC患者MRSE和粪肠球菌需要万古霉素6.0 g/d，CFR才可达88.35%和92.03%。当革兰阳性菌MIC≤0.5时ARC患者给予万古霉素2.0 g/d和肾功能正常者予1.5 g/d，PTA均可≥90%。MIC＝1时肾功能正常患者推荐万古霉素3.0 g/d，ARC患者推荐万古霉素4.5 g/d，PTA和CFR可达90%以上。MIC≥2的革兰阳性菌万古霉素常规给药日剂量(2.0～4.0 g/d)对于ARC和肾功能正常患者均很难达到目标的PTA及CFR。结论与肾功能正常患者相比，ARC患者万古霉素需要更大的日剂量才可达目标PTA和CFR。MIC≥2的革兰阳性菌感染，建议改用其他敏感性更好的抗革兰阳性菌药物治疗。

简介：摘要目的验证群体药代动力学软件JPKD-vancomycin对万古霉素稳态谷浓度的预测能力，并分析影响JPKD-vancomycin软件预测能力的因素。方法收集2013年7月至2018年12月在南京医科大学附属苏州医院应用万古霉素抗感染治疗并同时进行血药浓度监测（TDM）的住院患者的临床资料。所有患者参考万古霉素用药指南制定经验性给药方案（初始方案），于首次给药48 h后及下一剂给药前0.5 h测定万古霉素稳态谷浓度，稳态谷浓度不达标者按谷浓度值制定个体化调整给药方案（调整方案），调整给药48 h后再次测定万古霉素稳态谷浓度；万古霉素的目标浓度为10～20 mg/L。收集患者临床信息，根据经典药代动力学软件Vancomycin Calculator测算结果，应用JPKD-vancomycin软件测算万古霉素初始方案并预测稳态谷浓度；再采用JPKD-vancomycin软件调整万古霉素给药方案并预测调整方案后的稳态谷浓度。采用万古霉素预测稳态谷浓度（C预）与实测稳态谷浓度（C实）的权重偏差（WRES）评估JPKD-vancomycin软件对万古霉素稳态谷浓度的预测能力。根据WRES将初始方案TDM数据分为预测准确组（WRES<30%）与预测不准确组（WRES≥30%），记录两组患者的性别、年龄、体重、身高、住院时间、合并症、应用血管活性药物、机械通气、吸烟史、是否术后、是否产科、是否创伤等指标以及实验室检查、万古霉素用药情况和TDM结果。采用单因素和多因素Logistic回归分析筛选影响JPKD-vancomycin软件预测万古霉素稳态谷浓度的因素，并绘制受试者工作特征曲线（ROC）以评价影响因素的评估价值。结果共纳入310例患者，收集万古霉素TDM数据467例次，其中初始方案310例次，调整方案157例次。与初始方案相比，根据初始C实调整方案后的WRES显著减小〔14.84（6.05，22.89）%比20.41（11.06，45.76）%，P<0.01〕，WRES<30%的比例显著升高〔82.80%（130/157）比63.87%（198/310），P<0.01〕，提示JPKD-vancomycin软件预测调整方案万古霉素稳态谷浓度的准确性优于对初始方案稳态谷浓度的预测。预测准确组198例次，预测不准确组112例次；单因素Logistic回归分析结果显示，女性〔优势比（OR）＝0.466，95%可信区间（95%CI）为0.290～0.746，P＝0.002〕、体重轻（OR＝0.974，95%CI为0.953～0.996，P＝0.022）、身高矮（OR＝0.963，95%CI为0.935～0.992，P＝0.014）、万古霉素清除率（CLVan）低（OR<0.001，95%CI为0.000～0.231，P＝0.023）和术后患者（OR＝1.695，95%CI为1.063～2.702，P＝0.027）是影响JPKD-vancomycin软件预测能力的相关因素；多因素Logistic回归分析显示，女性（OR＝0.449，95%CI为0.205～0.986，P＝0.046）、CLVan低（OR<0.001，95%CI为0.000～0.081，P＝0.015）和术后患者（OR＝2.493，95%CI为1.455～4.272，P＝0.001）是JPKD-vancomycin软件预测不准确的独立危险因素。ROC曲线分析显示，CLVan评估JPKD-vancomycin软件预测万古霉素稳态谷浓度准确性的ROC曲线下面积（AUC）为0.571，当CLVan低于0.065 L·h-1·kg-1时，敏感度为56.3%，特异度为57.1%，说明JPKD-vancomycin软件预测万古霉素稳态谷浓度不准确的风险增加。结论JPKD-vancomycin软件对万古霉素调整给药方案后稳态谷浓度的预测能力较初始方案稳态谷浓度更高；JPKD-vancomycin软件对女性、CLVan低和术后患者万古霉素稳态谷浓度的预测能力较差，尤其是CLVan低于0.065 L·h-1·kg-1时，预测不准确的风险增加。