简介:摘要目的了解本院临终关怀病房近2年来患者不良事件的发生原因及影响因素,探讨如何进一步提高我院临终关怀病房不良事件质量管理控制的水平,以避免患者因不良事件而造成病情进一步恶化。方法随机抽取2013年~2015年在本院临终关怀病房住院的1000例患者病历资料,统计发生不良事件的306例次病例,从患者的一般情况、疾病特点、不良事件种类、发生不良事件的原因和不良事件处置措施等方面进行回顾性分析。结果不良事件的发生与患者年老体衰,护理人员的责任心,患者长期卧床,合并心脑血管病和晚期癌症患者及认知障碍等因素密切相关。结论患者不良事件不仅直接关系到患者疾病转归,也会对患者家庭和社会造成经济负担。为此,管理者和医护人员,应转变管理理念,强化培训教育,实行人性化管理,同时积极治疗患者原发性疾病。
简介:摘要目的通过对93例护理不良事件进行原因分析,总结事件发生的规律,发现安全体系的薄弱环节,预防类似事情发生,为质量持续改进提供依据。方法回顾某三级甲等综合医院2015年主动上报的93例护理不良事件,对不良事件分类情况、发生原因、时间特点以及护士职称与不良事件的发生情况进行研究。结果①排在前5位的不良事件分别是管路滑脱、输液相关事件、给药错误、院内压疮、跌倒/坠床。②排在前5位的主要原因分别是评估不足、管理不当、沟通不良、培训不到位、与流程有关。③一天内发生不良事件的两个高峰时段分别为上午800—1000以及下午1400—1600。④与不良事件相关的护理人员75%为低年资护士,即护士职称越低,越容易发生护理不良事件。结论建设护理安全文化,改善系统缺失,科学设置培训内容及方法,按护患比要求配置护理人力,并实行弹性排班是降低护理不良事件发生率的有效途径。
简介:摘要目的研究我院在实施医疗不良事件报告制度的效果。方法回顾性分析我院自2010年1月-2015年12月医疗不良事件报告制度的实施效果。结果(1)医疗不良事件的报告例数呈上升趋势;(2)产科、重症监护室及急诊科的不良事件报告例数明显比其他的科室高,其中护理人员的不良事件报告相对较高。结论医院实施医疗不良事件报告制度,有利于发现医院医疗工作中存在的不足,提高对错误的识别能力,发布预警信息,从根源上减少医疗安全不良事件的发生,达到持续改进医疗质量的目的,报告医疗不良事件制度坚持了非处罚性的原则,充分调动了医务人员主动发现不良事件的积极性,有利于医院质量管理。