简介：摘要目的为了规范护理记录，避免和减少因护理记录缺陷而引起医患纠纷。方法采取随机抽查1120份归档病历和现病历，通过对目前护理记录存在的语言不规范、记录呈流水帐式、记录不全面等进行回顾性分析。结果了解护理记录中易出现的书写缺陷，熟悉避免缺陷的应对措施，有利于护士不断规范自己的行为，提高护理质量，为正确施治、施护提供有力的书面证据。结论应重视护理记录，促进护理工作不断改进。

简介：护理记录是护士对患者实施全面护理过程的真实记录。规范的护理记录不仅能真实地反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心，同时在实行“举证责任倒置”的今天，它更是一个重要的法律依据。最高人民法院2001年12月公布的司法解释明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医院承担举证责任。据此，从2002年4月1日起，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，否则医院就应该承担相应的法律责任，这在诉讼证据上称为举证责任倒置。为了迎接病历公开对护理学科带来的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，本研究通过对2003年以来部分归档病历的质控检查，分析护理记录中的缺陷，探讨有效干预的对策与方法，以进一步规范护理书写，应对举证倒置，现报道如下。

简介：摘要病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书，但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题。我们通过强化护士法律意识，明确护理记录的作用，认真学习护理记录书写原则，领会护理记录要求，以护理理论为指导，规范护理记录内容，使护理记录的质量得到了较大的提高。

简介：近年来，病人的法律意识和自我保护意识日渐增强，医疗纠纷数量急剧增加。自2002—04—01始施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，明确规定在医疗侵权诉讼中实行举证责任倒置，从而增加了医疗机构及其医务人员的责任风险。2002—09—01始实施的《医疗事故处理条例》第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，

简介：摘要目的探讨护理记录存在问题。方法2009年1月至2010年6月抽查我院出院病历200份。结果发现护理记录中仍存在医护记录不一、涂改等问题。结论护士需加强自我保护意识，提高护理记录书写能力。

简介：目的：设计一种适应电子病历、学术交流以及电子出版物的要求,使用计算机有效地记录牙位的牙位记录法.方法：T和t作为记录牙齿的标识字符,T代表恒牙,t代表乳牙.从牙弓中线向远端,数字1～8和1～5分别代表恒牙和乳牙的名称.将所记录的牙位以上标和下标的形式写在标识字符的左、右两侧.结果：将所记录的牙位以上标和下标的形式写在T或t左侧或右侧,可准确记录牙齿在牙列中的位置和名称.结论：上-下标牙位记录法可以简便而有效地标记牙位.

简介：

简介：摘要目的健全输血科制度，规范资料记录。方法对我院输血科储血环境设施及各种记录情况进行统计分析。结果1953例配发血记录中118例不规范。结论规范输血技术操作及资料记录，以确保病人的安全用血。

简介：摘要目的手术室在接送病人的各个环节存在着隐患，为有效落实交接过程中的规章制度，保障病人安全，提升服务质量而制定。方法记录内容主要由包括接手术病人核对记录以及送手术病人核对记录两部分内容组成。并且把表格核对具体落实到工作中的每个核对环节，确保安全。结果自从我院2010年4月实施手术病人交接记录后，效果显著，执行过程中，没有出现交接错误现象。结论有力落实了手术安全管理制度，有效保证了手术病人安全。

简介：随着医学模式的转变，公众的医疗健康知识水平不断提高，法律观念和自我保护意识也不断增强，促使医疗护理承担的风险也越来越大。据文献报道，要求经济赔偿的医疗纠纷案件和追究法律责任的案件自20世纪90年代以来正以13％年增长上升。护理记录是发生护理纠纷主要的法律文件，一旦发生护理纠纷诉讼，护理记录将被封存，不能修改。为了降低护理纠纷的发生率和经济赔偿额度，提高护士的法律意识，提高护理质量，加强护理记录管理非常重要。结合我院实际情况，2004年我科设计了几种“急（门）诊病人治疗护理治疗记录单”，应用于工作中，取得了一定成绩。现介绍如下。

简介：

简介：摘要目的评价自主研发的预成咬合记录帽制取种植固定修复咬合记录的临床应用效果及转移咬合关系的精确性。方法基于愈合基台设计系列预成咬合记录帽，光固化三维打印实物。前瞻性收集2020年11月至2021年9月于北京大学口腔医学院·口腔医院修复科就诊、Kennedy Ⅰ类或Ⅱ类牙列缺损拟行种植固定修复的患者12例，需满足不少于2颗后牙连续游离缺失。采用自身对照，对病例同时采用2种方法制取咬合记录：试验组用预成咬合记录帽，对照组用硅橡胶咬合记录材料直接在愈合基台上制取。分别根据两组咬合记录上架，评价模型咬合关系精确性。采用诊断试验的方法计算模型咬合接触的灵敏度和阳性预测值，并利用口内扫描、模型扫描获取修复前牙尖交错位咬合关系数据，导入三维逆向工程软件计算上下颌余留后牙面间距，以及配准模型扫描与口内扫描的上颌，计算下颌模型余留牙面三维偏差值。采用配对t检验进行两组比较。结果纳入男性病例3例、女性9例，年龄（52.6±12.1）岁，缺失牙共36颗。预成咬合记录帽在口内能直接就位，固位、稳定性良好。试验组模型咬合接触的灵敏度（0.73±0.14）显著优于对照组（0.63±0.12，P<0.01），阳性预测值（0.79±0.15）与对照组（0.75±0.10）差异无统计学意义（P>0.05）。试验组和对照组面三维偏差值［分别为（357.0±140.2）和（399.4±206.3）μm］差异无统计学意义（P>0.05）。结论用预成咬合记录帽制取种植固定修复咬合记录可提高模型与口内咬合关系的一致性，具备良好的精确性、临床便利性和易用性。

简介：探讨提高护士书写护理记录水平的方法,是提高我院整体护理水平的有效途径之一。通过规范化的培训,加强临床思维训练,加强自控、科控、院控三级质控,加强医护沟通,可最大限度地减少护理记录缺陷。

简介：摘要基层医院由于分科不细，各科承担的病种及病人较多，加之基层医院护理人员严重缺编。护理人员在完成日常的治疗及护理工作后，便没有充足的时间和精力去完成护理记录，同时由于对护理记录的重要性缺乏足够的认识，即使完成了书写，记录中也存在着许多问题。作者在基层医院任办公护士多年，在监督检查护理记录的工作中，总结出护理记录中普遍存在的问题及解决办法。

简介：由于工作需要，我科室自去年建立了护士例会记录本。运用2年来感到给我们繁琐的护理工作带来了诸多好处，现介绍如下。

简介：

简介：摘要目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题并提出对策，以提高护士的护理文书书写质量，减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2014年1月到2015年12月全院护理病历抽查中发现的问题进行分析。结果首次入院评估单、长期医嘱护理记录、临时医嘱护理记录、危重和抢救护理记录、手术护理记录等均存在未及时记录或记录错误、与医生病程记录不相符、危重病人病情观察动态记录不连贯等问题。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查，规范护理记录书写标准，提高护理记录书写的质量。

简介：摘要目的规范危重患者病程记录书写行为，提高病历书写质量。方法查阅近5年，我院病历质量检查相关病程记录中存在缺陷的记录资料。结果发现危重患者病程记录中在书写内容，上级医生查房记录，会诊意见几记录等方面存在若干问题。结论危重患者病程记录是医患双方争论的焦点，书写好坏直接影响医疗质量和医疗安全。

简介：人们研究牙位记录法已有150多年的历史,提出的牙位记录法有20多种之多,但迄今口腔医学界在这方面仍未达成一致意见。我们根据人类牙齿在牙列中的排列特点,结合Word文档的上标和下标方式,设计了一种新的牙位记录方法,称之为上-下标牙位记录法。在设计这种新的牙位记录法过程中,需要解决在设计中遇到的疑难问题,我们对这些疑难问题进行分析并提出了解决方案。为了更好地理解和使用该法,现针对该法中的若干问题做一探讨和说明。

简介：摘要目的探讨在临床工作中质控护士如何对护理文书进行质控,对存在的问题进行分析以及采取相关对策。方法通过随机抽查我院2006年8月～2011年5月住院、出院、已归档的400份病历,对护理文书进行质量的检查,分析、探讨改进护理文书书写质量的措施。结果护理文书书写存在缺陷，通过质控使护理文书书写质量得到持续性的改进。结论护理文书书写质量高低与责任心大小、法律意识高低、护士的整体素质高低、质控力度大小有很大关系。在护理科研与教学、护理管理与法律上均有重要价值。如发生医疗纠纷或患者涉嫌刑事案件时,完整可靠的护理记录可提供当时诊断的真实经过。