简介：随着医学模式的转变，公众的医疗健康知识水平不断提高，法律观念和自我保护意识也不断增强，促使医疗护理承担的风险也越来越大。据文献报道，要求经济赔偿的医疗纠纷案件和追究法律责任的案件自20世纪90年代以来正以13％年增长上升。护理记录是发生护理纠纷主要的法律文件，一旦发生护理纠纷诉讼，护理记录将被封存，不能修改。为了降低护理纠纷的发生率和经济赔偿额度，提高护士的法律意识，提高护理质量，加强护理记录管理非常重要。结合我院实际情况，2004年我科设计了几种“急（门）诊病人治疗护理治疗记录单”，应用于工作中，取得了一定成绩。现介绍如下。

简介：摘要目的探讨实时护理记录在在科病房应用中的实施方法和效果。方法制订专科表格式护理记录（产后）对患者所进行的一系列观察和护理活动的实时记录。结果实施实时护理记录后提高专科护理质量、护理文书书写质量和效率。结论规范临床护士行为，改进护理临床工作模式。

简介：随着医疗体制改革的推进和深入，医疗保健制度的不断规范，医疗护理工作也开始走出医院，走向社区，走进家庭。社区卫生服务开展“上门服务、家庭病床”的服务项目应该说是一项方便群众、贴近病人的特色服务，然而这项服务的开展一直都在困扰社区卫生服务的提供者、管理者，原因就是出了事谁负责？“上门服务、家庭病床”缺少一个可操作性的技术规范，但又确实是社区居民所需要的。对此，2006年1月我院作为社区卫生服务中心，运用护理程序设计社区人户护理服务记录单并运用于人户服务中，提高了入户服务的护理质量，规范了入户服务护士的行为，获得满意效果。现将记录单的内容和使用介绍如下。

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简介：眼科工作内容琐碎，患者周转快，门诊和急诊手术多，笔者借鉴新加坡眼科中心日间病房护理记录单书写设计出眼科护理录单，应用于临床取得了显著效果，现报道如下。

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简介：随着我国《医疗事故处理条例》的出台，卫生部、国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》。其中第8章第3节第2条规定：“危重记录系指护士根据医嘱和病情对危重住院期间护理过程的客观记录”。但是规范中尚无统一具体的危重病人护理记录单的格式，仅有示例。我院从2003年开始一直使用这一格式的危重病人护理记录单，在使用的过程中发现了一些缺陷。从2005年开始在原有的记录单基础上进行了改进，避免了以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性，经过一年多的使用，取得了良好的效果，并且基本符合《病历规范》和《医疗事故处理条例》的要求，现报告如下。

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简介：护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果,并为医疗提供第一手资料.

简介：摘要为了规范、简洁、方便的记录手术室护理的过程，为举证倒置提供依据，并减少手术室巡回护士书写内容，真正把护士还给病人，我院手术室以《病历书写基本规范》为依据，将原有手术护理记录单进行优化设计，并应用于临床。优化后的手术护理记录单，提高了手术室护士的工作效率，实现了手术护理配合安全有序、迅速高效。

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简介：摘要目的对我院护理记录单中存在的常见问题及对策进行探讨，为提高护理质量及医院质量管理水平提供一定的参考。方法以随机抽样的方式，抽取我院2009年7月至2012年7月的560份护理记录单，对其中存在的问题进行总结和分析，并提出相应的对策。结果560份护理记录单中，存在的主要问题包括文字涂抹修改203份（36.3%），记录项目不完整212份（37.9%），前后护理记录不符90份（16.1%），医护记录不匹配55份（9.8%）。结论护理记录单的书写质量，与护理人员的职业道德、业务素质、医院质量管理水平等多个方面的因素有关。经常性的分析总结护理记录单中存在的问题，规范护理记录单的文书写作，着力提高护理记录单质量，可以有效的避免医患纠纷。

简介：摘要目的设计适用于ICU的表格式护理记录单，减少护士护理记录书写量，提高临床护理工作质量，分析其应用效果。方法结合ICU的临床护理特点和ICU的特殊性，设计ICU表格式护理记录单，并与原ICU护理记录单比较。结果新表格式护理记录单缩短了记录时间，提高了记录质量，提高了护士对护理记录的满意度。结论表格式护理记录单应用于ICU不仅提高了护理记录的质量和工作效率，而且突出表现了ICU护理工作的特殊性。

简介：摘要目的为了提高护理质量，落实责任制整体护理，减少护理纠纷，保证患者输液安全。方法从2012年1月对门诊输液的60岁以上的老年患者或合并慢性基础病、急重症患者建立护理记录单，详细客观的记录输液全过程。结果规范护理行为，提高护理质量，使护理工作由被动变为主动。结论加强了护士的责任心，明确责任，减少医疗纠纷，便于举证倒置，维护患者的权利，保护医护人员自身，提高了患者的满意度。

简介：摘要目的探讨肝胆外科分级护理巡视记录单的设计及使用此单对提高护理质量的作用。方法在等级护理质量标准基础上设计分级护理巡视记录单。随机选取本科一级护理病人、危重大手术病人、生活不能自理、卧床病人、65岁以上二级护理病人326人，其中2007年下半年未使用分级护理巡视记录单164人（对照组），2008年上半年使用分级护理巡视记录单162人（实验组）。观察各项护理措施完成情况、合格率以及病人满意情况。结果使用分级护理巡视记录单后病人等级护理措施的完成情况明显改善，两组之间差异有统计学意义（P<0.01），病人护理措施合格率、满意度情况也明显改善。结论针对肝胆外科设计的分级护理巡视记录单可明显改善护理质量，提高病人满意率。

简介：护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分。由于护理人员的缺编,护理工作量超负,如何有效减少护理人员的书写工作量,是急待解决的问题。

简介：摘要目的探讨自行设计的神经外科表格式护理记录单的临床应用效果。方法对2011年4月～2012年4月，入住我院神经外科重症患者100例，按入院时间随机分为试验组和对照组各50例，试验组由责任护士运用创新表格式护理记录单书写护理记录；对照组采用传统的叙述式护理记录单书写。结果每份护理记录所使用的时间比对照组少(P<0.01)；观察记录内容的完整性，连续性，客观准确比对照组好(P<0.05)。结论表格式护理记录单方便，不易遗漏，减轻护士书写负担，使护士有更多时间观察患者病情变化，服务于患者，体现专科护理特点，有效提高护理质量。

简介：摘要目的分析探讨手术护理记录单在书写中存在的问题，以提高其书写质量。方法通过对1500份手术病历中手术室护理记录单的检查，对存在的问题进行归纳、分析、总结。结果1500份手术室护理记录单中，查出存在问题的手术物品清点单21份，手术安全核查记录单18份。结论通过检查，发现问题，找出原因，采取针对性的措施。加强学习，强化护士法律意识，规范书写格式及程序，提高手术护理记录的书写质量，保证病人安全。

简介：为了减少护理质量缺陷,有效防止护理不良事件的发生。我院护理部设计了护理安全健康教育实施记录单。通过1年的实施使用,全院22个病区护理不良事件的发生明显下降,患者满意度显著提高。