浅谈医疗纠纷的司法鉴定

摘要： 近年来，随着我国社会主义法制建设的不断完善，公民自我保护意识和维权意识逐步增强，涉及医疗纠纷案件诉讼数量亦大幅度攀升，而广大患者则希望通过公正、合法的途径解决医疗纠纷，来维护自己的合法权益。目前，医疗纠纷作为医患双方利益冲突的社会矛盾越来越受社会各界的关注；医疗纠纷的司法鉴定也成为人们关注的一个热点问题，现就医疗纠纷的司法鉴定浅谈看法。

关键词：医疗纠纷；司法鉴定。

医疗纠纷司法鉴定是指鉴定人运用医学、法学知识以及司法鉴定的实践经验对司法机关委托的已发生的医疗纠纷，通过调查研究，搜集物证（包括尸检结果），查阅书证（病历等资料），听取证人证言，当事人、就医者或其家属陈述，分析原因，依照有关法定标准，判定医疗纠纷的性质，作出就医者有无医疗损害事实的存在、医院或医务人员有无医疗过错、医疗过错与损害事实有无因果关系以及有无医疗服务合同违约等有关的待证事实进行鉴别和判断的活动。

医疗纠纷司法鉴定属于科学实证活动，其鉴定结论作为一种独立证据，它是对客观事实的认定，不适单纯地运用临床医学知识和技能对就医者进行医学再诊断的鉴定活动过程记录。

一、医疗纠纷司法鉴定任务

为诉讼的调解或者审判提供科学证据。主要包括：不良医疗后果发生的原因；医疗诊疗护理过程中是否确有过失或者过错；医疗护理过错与不良医疗后果之间是否存在因果关系；鉴定诊疗护理过失或者过错在不良医疗后果发生中的相关程度（原因比例）；涉及医疗事故责任罪或者非法行医时的医疗纠纷司法鉴定，必须依照我国刑法和刑事诉讼法的有关规定，对其做认定或者否定的鉴定，并提出认定或者否定的技术方面的依据；伤残等级、后续医疗费用的鉴定，以及医疗费用的审查鉴定。

二、医疗过失认定的思维方法

所谓过失，是指医务人员应当预见自己的行为可能发生严重不良后果，因为疏忽大意而没有预见或者已经预见而轻信能够避免的心理态度。

过失是违反客观注意义务的行为；医疗过失是指医师在实施具体的诊疗行为时没有履行医师应尽的注意义务；判断医疗过失存否的标准是医师的注意义务。

判断医疗过失行为的具体方法：是否违反"告知义务"；是否获得"知情同意"；是否违反结果"预见义务"；是否违反结果"回避义务"；是否违反"转医义务".三、医疗损害事实的认定

判断医疗损害后果的基本原则：1.死亡：对于死亡的认定主要是死因分析。死亡原因是指所有导致或促进死亡的那些疾病、不健康的情况或损伤以及任何产生这些损伤的事故或暴力的情况[1].引起致命性结果的疾病或损伤构成死亡原因，死亡原因必须是一种具体的疾病或者损伤或者能表达其特殊病理变化意义者（如冠状动脉粥样硬化）。死因分析时，首先应该详细了解案情和现场情况，其次需要通过完整的法医学尸体检验查明致死的病变、损伤或中毒等，进而综合各种因素，分析死亡机制和死亡原因，即分析所见各种致命因素的先后、主次和相互关系。死亡原因进一步可分为根本死因、直接死因、辅助死因、死亡诱因、次要死因、联合死因。2.残疾或功能障碍：残疾或功能障碍完全是由于医务人员的医疗过失行为所造成的；残疾或功能障碍主要是由于医务人员的医疗过失行为所造成的，如果没有医疗过失行为的发生，残疾或功能障碍是可以避免的；残疾或功能障碍的主要原因是患者本身病情发展所决定的，而医疗过失行为只是加重了残疾或功能障碍的程度。目前，我国缺乏一个统一的人体损伤致残鉴定标准，在涉及此类伤残评定，一般采用GB/T 16180——2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》。

四、因果关系判定的基本原则

1.因果关系的划分，目前采用英美民事侵权行为法中因果关系分析的"两分模式"，即将因果关系分为"事实因果关系"和"法律因果关系" [2] . 1.1 事实因果关系：是指从纯粹的事实角度观察加害人的行为与受害人受到的损害之间的客观联系。可分为两种方式：

（1）直接因果关系，指被告的过失行为直接引起原告的损害后果，在其自然的和连续的顺序上不因任何新的独立原因所中断，没有这个因果关系，损伤则不可能发生；

（2）间接因果关系，出现在被告的过失行为与其他原因相结合共同引起原告损害时，或由于被告的过失行为发动一组相关联的事件，而这些事件引起原告的损害。

1.2 法律因果关系：是指在确定加害人的加害行为与受害人的损害后果之间存在事实上的因果关系的前提下，确定加害人是否应当依法承担民事责任的问题。法律关系包括三方面的内容：一是构成事实原因的行为和事件是否与责任主体有关；二是责任主体是否应当为此负责；三是责任主体在多大范围内承担民事责任。

2.医疗行为与损害后果相关度（或参与度）判定鉴定因果关系的种类与相关程度的划分大致为：直接因果关系，全部责任（相关度为100%）；直接因果关系，主要责任（相关度为75%左右）；临界型因果关系，同等责任（相关度为45%——55%）；间接因果关系，次要责任，诱发因素（相关度为25%左右）；间接因果关系，轻微责任，辅助因素（相关度为10%左右）；无因果关系，无责任（相关度为0%）。

3.医疗行为的相关判定标准3.1 "医疗行为直接导致不良后果"，这种情形意味着医疗行为对造成患者的人身损害具有100%的原因力。比如，手术误切正常组织器官，造成机体功能障碍；误用有毒药物导致病人中毒或死亡等。

3.2 "主要由医疗行为导致的不良后果"，这种情形意味着医疗行为对造成患者的人身损害具有75%的原因力。比如，无难产因素存在时出现的新生儿产伤，不论医务人员的作为或不作为，医疗行为与损害后果的相关度可定为75%.

3.3 "医疗行为与其它原因共同导致"，这种情形意味着医疗行为与其他原因（如病人的伤情严重、病情复杂、对治疗的反应不佳等）共同导致患者损害的出现，而任何一个因素单独存在时都不会出现这种不良后果。在这种情况下我们可以判定医疗行为对造成患者的人身损害具有50%的原因力。比如，骨关节损伤因复位不良而导致患者关节功能障碍等，其医疗行为与损害后果的相关度可判定为50%.

3.4 "医疗行为属于诱发因素"，这种情形意味着患者自身的疾病或其他原因是造成死亡或者功能障碍的主要因素，而医疗过失只是诱发因素或者促成因素，此时医疗过失行为在不良医疗后果中的原因力为25%.比如，患有隐匿性心脏病的病人在接受经食道内窥镜检查时突发心律失常、心脏骤停抢救无效死亡；医师因为术前检查不仔细，未能及时发现患者患有严重心脏疾患而存在过失。

3.5 "不良后果与医疗过失没有关系"，这意味着作为外因的医疗机构或医务人员的过失行为对于造成受害人损害没有任何原因力。比如，严重中毒患者，严重颅脑损伤的患者，晚期肿瘤病人，医务人员在抢救的过程中可能会出现一定的过失，但这些病情本来就属于不可救治的范围，患者的死亡是病情发展发生的必然结果。

参考文献

[1]世界卫生组织。疾病和有关健康问题的国际统计分类（第1卷）[M].第一版。北京：人民卫生出版社，1996.981.

[2]张新宝。中国侵权行为（九）2202-11-25.