200例血小板减少症患者血小板生成素和甲状腺激素水平的测定

【关键词】  血小板减少症

　　血小板减少症为最常见的疾病之一，病因很多，临床上许多诊断依据缺乏特异性。自1994年成功克隆了促血小板生成素（TPO）以来，国内外学者提出检测血清TPO水平有助于区分不同原因血小板减少症，但各家报道结果不一致，尤其是TPO的具体调控机制及其对预测疾病预后、制定个体化治疗方案参考价值提出不同看法［１，２］。近年来许多非甲状腺疾病的危重症患者血清甲状腺激素的变化已引起越来越多的关注［３］，但血小板减少症ＴＰＯ与内源性甲状腺激素的关系少见报道。本文通过测定２００例血小板减少症ＴＰＯ与甲状腺激素水平，以期评估两者的临床意义。

　　1  对象与方法

　　1.1  对象 

　　取2006年9月至2007年9月原发性血小板减少症(ITP)40例，男21例，女19例，年龄18～80岁(平均46岁)；继发性血小板减少症160例，男89例，女71例，年龄18～85岁(平均53岁)，其中再生障碍性贫血30例，肝硬化脾功能亢进症60例，肝细胞癌35例，其他肿瘤伴随化疗后35例。以上病例均为初治病例，诊断标准参照文献［４，５］。另取正常对照组30例，均来自健康体检者，男18例，女12例，年龄18～60岁(平均34岁)。

　　1.2  方法
 
　　标本采集：健康人空腹、患者治疗前取空腹肘静脉血，分离血清，冻存待测；骨髓标本均采用髂后上棘穿刺针吸法，涂片用瑞氏染色常规镜检法。治疗后血小板计数较原值增高1倍以上者重复采血和骨髓。取当日自动血细胞仪测血小板（plt）数；当日约1.5cm×3.0cm面积的骨髓涂片，人工计数巨核细胞总数。检测：采用化学发光免疫分析技术（ICMA）和放射免疫分析法（RIA）分别测定血清TPO及甲状腺激素，试剂盒由天津德普生物技术公司和北京原子高科公司提供，检测方法按试剂盒说明书。血小板聚集功能测定采肱静脉血3ml，迅速注入含0.25%肝素0.3ml硅化试管，应用上海通用TYXN-96多功能智能聚集仪，采用比浊法测定血小板聚集功能，诱导剂ADP浓度为10μmol/ml。

　　1.3  统计学分析 

　　采用SPSS 10.0统计软件，数据用(x±s)表示，根据方差齐或不齐分别用t或t’检验，两变量相关性作直线相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.１  各组ＴＰＯ水平、血小板计数、巨核细胞数比较  见表１。　　

　　ITP患者血清TPO水平较正常对照组差异无统计学意义；再生障碍性贫血(AA)、肝硬化、肝癌、化疗引起的血小板减少症TPO较正常对照组增高。ITP血清5min血小板聚集功能较对照组明显降低，1min血小板聚集功能较对照组无明显变化。再生障碍性贫血、肝硬化血清1min和5min血小板聚集功能均较对照组明显降低。肝癌、化疗后患者血清1min血小板聚集功能较对照组显著增强，化疗后患者5min血小板聚集功能增强更明显；肝癌5min血小板聚集功能较正常对照组无明显变化。

　　2.２  各组血清甲状腺激素比较 

　　见表1。表１  各组血清ＴＰＯ水平、血小板计数、巨核细胞数比较(略)注：与正常对照组比较，P＜0.05，P＜0.01    　
　
　　除ITP血清FT3、TT4水平和肝癌血清s-TSH水平与对照组无明显变化外，各组血清FT3、FT4、TT3、TT4、s-TSH水平均较对照组明显降低；肝癌和伴随化疗组rT3水平较对照组增高明显，其余各组rT3水平较对照组无明显变化。

　　２.３  TPO与血小板计数、巨核细胞数等相关性分析
 
　　血清TPO与血小板计数(r=-0.61,p<0.01)、巨核细胞数(r=-0.65,p<0.01)呈负相关，与甲状腺激素FT3（r=0.31,p<0.05）呈正相关，与其他甲状腺激素无相关性（Ｐ＞0.05）; 肝癌和化疗后，血清TPO与1min血小板聚集功能呈正相关（r=0.59,p<0.05），与5min血小板聚集功能无明显相关性（r=0.47,p>0.05）。

　　3  讨论
    　　
　　血小板生成素（TPO）又称巨核细胞生长发育因子（MGDF），是调节巨核细胞增殖、分化、成熟和介导血小板生成的最主要因素，也是一个早期造血促进因子。TPO主要合成部位在肝脏和肾脏，脾脏和骨髓巨核细胞等也表达TPO mRNA,其受体C-mpl主要分布于CD34细胞、巨核细胞、血小板细胞膜上，TPO与受体结合而发挥生物学效应［１，２，６，７］。    

　　TPO的生成较恒定，不受周围环境的影响，但其合成的具体调节机制目前尚不是很清楚。最近研究提示，血液中TPO浓度很大程度上受血小板与巨核细胞及位于血小板和巨核细胞膜表面TPO受体（C-mpl）总量的负调控［２，６，７］。血小板和巨核细胞增多时，血清TPO与受体结合，被吸附，通过凝血酶降介使其水平降低；反之，当血小板及巨核细胞减少时，TPO水平升高。    研究发现［３］，许多非甲状腺疾病的重症患者血清甲状腺激素（TH）水平会发生相应变化。TH不仅能反映重症病例的严重程度，还能反映疾病转归和预后。国内外学者将这种非甲状腺疾病引起的血清TH含量变化称为正常甲状腺病态综合征（ ESS）。

        
　　本研究结果显示，ITP患者血清TPO较正常对照组无显著差异，考虑原因为ITP患者由于巨核细胞增生但成熟障碍， TPO与增多的巨核细胞膜上C-mpl受体结合，后者随血小板大量被单核巨噬系统吞噬有关。血清TPO水平在AA、肝硬化、肝癌、化疗后患者血小板减少症均明显高于正常对照组，但相互之间没有显著区别，最高的是AA，其次肝硬化，最低的是肝癌和化疗后，这些不同可能与血小板减少症不同病因学和病变程度有关［８］。作者认为，AA由于骨髓干细胞造血功能衰竭，CD34细胞、巨核细胞及血小板均减少，其摄取、代谢TPO减少，使血清TPO水平升高；另一方面通过负反馈，使肝细胞、肾小管细胞及骨髓间质细胞合成TPO增加。肝硬化及肝癌患者由于脾功能亢进，脾脏吞噬血小板增多，致血小板减少，血小板摄取、代谢TPO减少；另外，肝功能受损，凝血酶合成及功能障碍，使胞内TPO降解受阻；再者，血小板减少负反馈骨髓巨核细胞代偿增生，三方面因素使血清TPO水平升高。这些机制提示，虽然肝病是严重的，但它保留了生成TPO能力［９］。相对于肝硬化及早中期肝癌，肝癌晚期因肝细胞的大量衰竭，肝细胞合成TPO 蛋白大量减少和TPO基因突变［10］，使TPO的生成进一步下降。本资料的发现与Koruk［11］描述的TPO下降可能是肝病最后阶段血小板减少的观点一致，因此作者认为，血清TPO可作为再生障碍性贫血和肝癌病情严重程度的观察指标之一。恶性肿瘤化疗后血小板减少，血清TPO比正常对照组明显增高，其原因可能是很多肿瘤本身会分泌TPO，加上化疗后血小板减少，通过负反馈， 引起巨核细胞生成TPO增多。
    　　
　　甲状腺是人体重要的内分泌器官，通过分泌TH影响着机体组织、器官的生化、生理，同时各组织器官的功能状态也会影响着TH的代谢。本文通过200例血小板减少症的TH测定发现，除ITP血清FT3、TT4水平和肝癌血清s-TSH水平较正常对照组无明显变化外，其余各组血清FT3、FT4、TT3、TT4、s-TSH水平均较正常对照组明显降低；肝癌和其他恶性肿瘤化疗后rT3水平较正常对照组增高明显，其余各组rT3水平较正常对照组无明显变化。本研究表明，上述血小板减少症均会引起正常甲状腺病态综合征，疾病严重程度与FT3、FT4、TT3、TT4呈正相关，与rT3呈负相关，TPO与FT3呈正相关，符合肖红广等［１2］，血清TH浓度变化可预示疾病危重程度和预后的观点。　　

　　本研究还评价了TPO对血小板聚集功能的影响，发现肝癌和肿瘤化疗后的血清TPO水平增高，并导致1min血小板聚集功能明显增强，肿瘤化疗后血小板减少导致TPO增多，使5min血小板聚集功能显著增强。其它原因血小板减少症导致TPO增高却未引起血小板聚集功能改变或下降，而且TPO水平与1min血小板聚集率呈正相关，而与5min血小板聚集率无相关，这些结果提示，除了TPO外，还存在其他影响血小板聚集功能的因素［13］，有待进一步深入研究。

【参考文献】
  　　1 莫妹，杨默，于洁，等.血小板生成素与（TPO）及其受体（C-mpl）的新作用. 中国小儿血液与肿瘤杂志，2006,11.89～92.

　　2 杨玲，辜学忠，佟力，等. 血小板减少症患者TPO水平及其受体C-mpl的检测及临床意义. 中华临床医学研究杂志，2005，11（3）：305～308.

　　3 张建峰，韩文生，王建春，等. 测定甲状腺激素在判断重症病例预后中的价值. 放射免疫学杂志，2007，20(2):115～116.

　　4 张之南，沈悌，编.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京：科学出版社，1999.33～34.

　　5 叶任高编. 内科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2001.465.

　　6 叶军，田凤喜，张立新，等.慢性肝病网织血小板和血小板生成素的检测及临床意义. 南京医科大学学报，2006，26(8):680～682.

　　7 丁红芳，高欣义，杨昭华，等.血小板生成素和转化生长因子-β1在儿童血液病中的研究.中国小儿血液，2005,10(6):255～257.

　　8 Porcelijn L, Folman CC, Bossers B, et al. The diagnostie value of thrombopoietin level measurements in thrombocytopenia. Thromb Haemost，1998，79(6)1101～1105.

　　9 Rios R,Sangro B,Herrero I,et al. The role of thrombopoietin in the thrombocytopenia of Patients with liver Cirrhosis.Am J Gastroenterol，2005，100(6):1311～1316.

　　10 Wolber EM,Ganschow R, Burdelski M, et al. Hepatic thrombopoietin mRNA levels in acute and chronic liver failure of Child hood. Hepatology， 1999，29(6):1739～1742.

　　11 Koruk M,Onuk MD，Akcay F，et al. Serum thrombopoietin levels in patients with chronic hepatitis and liver cirrhosis,and its relationship with circulation thrombocyte counts.Hepatogastroentrology，2002，49:1645～1648.

　　12 肖洪广，黄泽红，林勇平，等.肝脏疾病对血清甲状腺激素水平的影响及其临床意义.广州医药，2005，36（1）：68