CT引导下经胸骨老年人纵隔内肿块细针穿刺活检

【摘要】  目的 探讨老年人纵隔内肿块CT引导下细针穿刺活检术。方法 CT引导下细针穿刺活检，所有穿刺中均应用同轴活检技术。先用18G、100mm长千叶针（导向针）用于穿透皮肤及胸骨，再用20－22G、150mm半自动切割针或20－22G、150mm千叶针通过导向针管进到病灶内，进行切割或抽吸，取得标本涂片、固定，并快速行细胞学检查。结果 45例纵隔内肿块老年患者，21例病变位于中纵隔，24例位于前纵隔隐于胸骨后，病灶周围均包裹含气肺组织。所有穿刺均经胸骨径路，避开含气肺组织、纵隔内大血管，无一例出现气胸及大出血。活检诊断正确率为86.7％（39/45）。结论 CT引导下应用同轴技术经胸骨纵隔内肿块穿刺，对老年人纵隔内肿块病理诊断提供了较安全的方法。

【关键词】  老年人 体层摄影术 X线计算机 纵隔肿块 穿刺活检术

　　【Abstract】  Objective  To discuss the technique of CT-guided fine-needle biopsy of mediastinal tumour in old patients. Methods  45 old patients under going CT-guided fine-needle biopsy of mediastinal mass were analyzed. The coxial biopsy technique and fast cytological examination were used . Firstly, penetrating the skin and the sternum using 18G and 100mm long chibe needle (targeting needle). Secondly, using a 20-22G semi-automatic dissection needle or chiba needle to make a dissection or aspiration of the tumour through the tube of 18G targeting needle, and making a fast cytological examation of the samples. Results  21 masses were in the mediul mediastinum; 24 masses were in the anterior mediastinum.All tumours were enclosed by pneumo-tissue and trans-sternum approach were adopted. During and after the biopsy , there was no pneumothorax and hemorrhea. The accuracy of the biopsy was 86.7%(39/45). Conclusions  CT-guided trans-sternum fine-needle biopsy with the coaxial  technique is a safe method for old patients with mediastinial masses.

　　【Key words】  Old patient  Tomography  X-ray computed  Mediastinum tumour  Puncturation   

　　CT引导下经皮纵隔内肿块穿刺活检，因其创伤小已经成为纵隔内肿块定性诊断的首选方法［１］。但老年人普遍存在不同程度的肺气肿,经肺径路穿刺容易引起气胸，可导致严重后果。本院2001年8月至2006年12月对45例老年人作CT引导下经胸骨纵隔内肿块穿刺活检，现报告如下。

　　1  资料和方法 

　　1.1  一般资料 

　　本组45例，其中男33例，女12例，年龄65～83岁（平均72.8岁）。肿块1.0～5.3cm大，位于中纵隔21例、前纵隔24例，均隐于胸骨后，周围是有不同程度肺气肿的肺组织，CT检查发现纵隔肿块但未能定性。

　　1.2  方法 

　　先作血常规与凝血时间测定。穿刺前必需有增强CT扫描，以便于初步确定穿刺方法，包括穿刺点、径路、针尖应达到的位置。病人在清醒局麻情况下进行穿刺，并密切观察其呼吸、血压及心率，取仰卧位，作3mm层厚CT扫描决定穿刺点、进针角度。进针点用碘伏消毒，用2%利多卡因5ml行皮肤、皮下组织、胸骨前层骨膜局部浸润麻醉。导向针一般为18G、100mm长千叶针或13G、100mm长骨穿针，经皮、皮下组织，在穿入胸骨前再作局部CT扫描，判断导向针方向、角度是否准确。校准方向后推进导向针穿经胸骨入纵隔，然后拔出导向针芯，插入20G、150mm长半自动切割针或20G-22G、150mm长千叶针至病灶内，切取或抽取标本。穿透胸骨时，必需边进针边转动导向针，必要时可在导向针管内注入局麻药。导向针方向与病灶有偏离的，可用针尖弯曲的千叶针加以补偿。取得标本，用95%的酒精固定作快速细胞学检查。 病人于扫描架上保持原位，等待病理结果，约15min可取得细胞学结果。结束穿刺，否则再通过导向针取标本，可重复3～4次。穿刺结束后常规局部CT扫描，观察有无气胸、出血等并发症。

　2  结果

    45例均在CT引导下经胸骨穿刺，其中6例活检针经导向针管穿过纵隔内大血管间隙到达病灶采集标本，有3例肺气肿较严重，胸骨后脂肪间隙特窄，为避免损伤肺组织，经导向针管向前纵隔间隙内注入生理盐水，扩大前纵隔间隙，再进针到达病灶取得标本。45例中一次取材成功33例，两次取材成功12例。其中39例取得了满意的诊断结果，6例因标本太少，不能确诊。此6例中，3例有恶琳(HD)治疗史，细胞学检查镜下见少量不典型淋巴细胞，后经胸腔镜证实为HD，另3例主动脉弓旁小结节，后作胸腺切除术证实为胸腺增生。45例中，原发性肺癌15例，转移性肿瘤18例，HD 3例，胸腺增生3例，穿刺阴性6例，本组活检准确率为86.7％。无严重并发症，操作过程中无明显不适。

　　3  讨论

    CT引导下纵隔内肿块穿刺活检术国内1997年开始有报道，现已成为纵隔内肿块定性诊断的首选方法［１］，纵隔镜手术由于损伤大、费用高，在穿刺活检失败的情况下才采用。CT引导下纵隔内肿块穿刺活检的径路一般有两条，经肺径路和经胸骨旁径路。纵隔内肿块越过胸骨旁线者，选择胸骨旁径路；肿块未越过胸骨旁线或肿块位于中纵隔，选择经肺径路。本组老年病人纵隔内肿块隐于胸骨后或位于中纵隔，周围包绕含气肺组织，按惯例应选择经肺经路穿刺，但由于老年病人有不同程度肺气肿，经肺穿刺而导致气胸。气胸是胸部穿刺主要并发症，其发生率为11％～19.2％，有肺气肿的老年人可达20％～40％［2］。对于心肺功能不全的老年人，气胸可引起致命的呼吸困难，甚至心功能衰竭。应用同轴穿刺技术，导向针穿透胸骨，取材针经导向针管避开含气肺组织，不仅可到达前纵隔肿块（图1，2），甚至经纵隔内大血管间隙到达气管旁肿块取材（图3）。

    老年人血管弹性较差，有一定程度的血管壁硬化，故穿刺必须避开纵隔内大血管，否则可导致较严重出血。由于有穿刺前增强CT资料，可以避开纵隔内大血管，如果肿块较小，穿刺不能分辨血管与肿块境界，可穿刺中再次进行CT增强扫描［3］。位于骨膜的神经末梢较丰富，故穿刺前除麻醉胸骨前层骨膜外，穿刺时还得边进针边麻醉，直至穿透胸骨后层骨膜。较体弱的病人穿刺前10min可考虑给予强痛定100mg肌注，以减轻疼痛。

    经胸骨纵隔内肿块穿刺，由于骨性组织质地较硬，穿刺针通过较困难，反复穿刺取材或重新穿刺不现实。作者应用同轴活检技术和快速细胞学检查，取材后导向针仍留在原位，等快速细胞学结果，结果满意则拔出导向针结束穿刺，否则可通过导向针重复取材，这样避免了重新穿刺。由于等待病理结果需要一定时间(一般15min)，病人有一个舒适 位置保持姿势不变非常重要。有人曾经测量过导向针到达靶点角度与预计角度的差，平均值为5°［４］。由于操作原因及病人卧床时间过长、病人的胸廓运动，引起导向针与靶点方向和角度的改变，结果产生取材困难或不准确，特别是对于那些较小的病灶，对此，作者应用同轴技术，将针尖弯曲的千叶针通过导向针管吸取组织，可弥补导向针方向上的不正确，且可以用此针进行不同方向上多点穿刺。本组穿刺细胞学检查准确率86.7%，与文献报道的65％～90%基本相符。

    老年病人经胸骨纵隔内肿块穿刺活检，同时应用快速细胞学检查，避免了因穿刺而引起的气胸和避免了重新穿刺，是老年人纵隔内肿块穿刺活检安全可行的方法。尽管这一穿刺方法有较多优点，但某些气管旁结节穿刺还是不能避开含气肺组织及纵隔内大血管，而且对于严重肺气肿、肺大泡、肺小泡病人仍视为禁忌证。

【参考文献】
  　　1 张雪哲，苑丽萍，蒲群. CT导引下纵隔穿刺活检. 中华放射学杂志，1997，31：628～629.

　　2 Joseph C, Caroline C, Christopher M,et al.Transthoracil needle aspiration biopsy: variables that affcet bisk of pnenumothorax.Radiology, 1999,212:165～168.

　　3 Astrom KG,Ahlslrom KH,Maganusson A.CT-guided transsternal core biopsy of anterior mediastiual masses.Radiology ,1996,199:564～567.

　　4 Guptas-Gulati M,Rajwanshi-Gupta D.Sonographically guided fine-needle aspiration biopsy of superior mediastinal lesions by the suprasternal route.AJR Am J Roentgenol, 1998,171:1303～1306.