自发性食管破裂修补术后早期监护

【关键词】  自发性食管破裂

　　自发性食管破裂是指食管内压力突然快速增高而造成的食管壁全层破裂，又称Boerhaave综合征，是较少见而凶险的急性胸部疾患，因发病率低，常延误诊断，该病早期误诊率高达75%，如延误治疗病死率可达89%～100%［１］。本院1995年10月至2007年12月共收治自发性食管破裂患者11例，现将术后监护总结如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组病例11例均为男性，年龄35～63岁，平均48.2岁，发病前均有剧烈呕吐史，诱因10例为大量饮酒，1例为进食不洁饮食。10例出现胸闷、胸痛、气促，2例同时伴有上腹部疼痛或剑突下疼痛。10例有左侧液气胸，2例左侧液气胸伴有膈下气肿。通过胸腔闭式引流发现食物残渣的胸水确诊7例，4例口服美兰后胸穿抽取胸水确诊。

　　1.2  方法 

　　均采取食管破裂口修补手术，胸腔清创，闭式引流，术后配合禁食，通过胃肠减压，静脉营养与肠内营养相结合，治疗时间1～3个月。

　　1.3  结果 

　　手术均顺利完成。10例患者无围术期死亡和严重术后并发症。1例因故自动出院。

　　2  护理措施

　　2.1  循环系统监护 

　　食管破裂修补术患者术前由于消化道内分泌物及胃液经破口流出对胸膜腔产生化学刺激和细菌感染，致使炎症难以控制，易产生感染性中毒性休克，及由于组织液的外渗产生低血容量性休克，且为急诊手术，故术后循环系统亦不稳定，易出现心率失常，血压不稳，术后应持续心电监护。监测患者心率、血压、血氧饱和度，同时注意面色、尿量、肢端温度，严防低血容量性休克或中毒性休克发生。本组6例因气管插管、烦躁及原有高血压病，术后血压偏高，波动于154～198/70～100mmHg。予补足血容量情况下使用硝酸甘油静脉微泵注入，维持血压达满意效果。2例患者出现快速性心房颤动达156次/min，另1例患者原有急性心肌炎病史，术后第1天出现阵发性快速性心动过速160次/min，按医嘱予西地兰、吗啡治疗及硫酸镁10ml+生理盐水40ml以2ml/h 微泵静脉注射后缓解。

　　2.2  呼吸系统监护 

　　有文献报道开胸术后因呼吸衰竭而死亡的患者达24.6%［２］，食管破裂因胃内容量物和气体大量涌入胸腔，引起患侧肺萎缩、纵隔错位、胸膜炎及手术创伤所致疼痛均可导致通气功能下降而致低氧血症［３］，故呼吸系统监测与护理尤为重要。本组患者术前10例左侧气胸，2例伴膈下气肿拔除气管插管后须注意呼吸频率、深度变化，观察有无胸闷、气促，并注意血气分析变化。其中5例患者术后因全身营养状况差、自主呼吸无力、血气分析动脉氧分压65～78mmHg，应用呼吸机辅助呼吸，使用呼吸机时间19～31h。手术当日行床旁X线胸片检查，了解气管插管位置及肺部情况，做相应处理，及时吸痰保持气道通畅，定时做血气分析，根据结果调节呼吸机参数，保持血气分析在正常范围。其中5例拔除气管插管后予持续雾化面罩给氧，鼓励患者作深呼吸，正确指导咳嗽、咳痰，每2～3h翻身、拍背、并给予胸部叩击。因切口疼痛而不敢咳嗽者，可根据医嘱予以止痛剂。本组2例患者拔除气管插管后出现烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促，血气分析示PaＯ2波动于67～75mmHg，立即于无创正压通气（即鼻面罩BIPAP呼吸机）支持通气，均度过危险期。2.3  管道监测与护理 

　　自发性食管破裂修补术患者需留置胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管，因此术后需要做好各种管道护理。(1)保持胃肠减压管通畅：手术后常规用生理盐水20ml冲流胃管，接一次性负压球吸引，以免胃管堵塞而使胃液反流对食管裂口修补处污染和刺激，减轻其张力和改善其血运，有利于伤口愈合。胃肠减压不畅除血块堵塞胃管、负压过大、胃管放置深度不够等原因外，还发现与一次性负压球与胃肠减压管连接处的扭曲有关，护理时应引起重视。如发现胃肠减压管引出鲜红色液，量多，应考虑食管修补处破裂。本组患者胃肠减压管引流液呈淡咖啡色，24h量300～600ml。(2)保持有效的胸腔闭式引流:观察引流液的量、色、性质，如引流液为血性，＞200ml/h，连续2～3h，患者血压下降，心率增快，应考虑胸腔内活动性出血；如胸液成脓性，考虑食管修补处感染裂开，应及时处理。本组患者术后发现胸液量30～100ml/h，呈淡血性，未发现胸腔大出血现象。(3)空肠造瘘管护理：造瘘管予妥善固定，严防滑脱，做好周围皮肤护理。

　　2.4  心理护理 

　　本组患者均为成年男性，平素身体健康，突然生病，身心打击很大，加之部分患者对ICU环境不适应，经口气管插管，易产生恐惧、焦虑情绪。护士应及时给予心理安慰，告之手术效果，阐明拔除气管插管的时间，使患者消除不良心理因素，取得配合。

　　2.5  水、电解质、酸碱平衡监测 

　　自发性食管破裂患者禁食时间较久，加之手术创伤以及可能存在严重感染、发热致使机体分解代谢亢进，蛋白质消耗增加，负氮平衡严重，因此需维持水、电解质、酸碱平衡。本组9例患者术后出现血钾浓度偏低，波动于2.8～3.2mmol/L， 按医嘱予10% 氯化钾 10ml+生理盐水40ml微泵静脉补钾，血钾浓度均维持正常水平。3例患者出现呼吸深而快，颜面潮红，急测血气分析pH值示7.28～7.30，BE值低于正常值，为代谢性酸中毒，按医嘱予补碱后效果较好。术后早期营养支持是减少术后并发症、促进患者康复的重要措施。本组患者均采用胃肠外静脉高营养与空肠造瘘胃肠内营养相结合。

    自发性食管破裂因大量的胃液、气体漏入胸腔引起肺萎缩、纵隔移位，胸腔与纵隔严重感染，术后死亡主要原因为全身中毒性休克伴多脏器功能衰竭，故对术后各项监护要求较高，而熟练掌握各系统监测内容，及时、准确、到位的早期监测与护理则是减少术后各种并发症，促进病人早日康复的保证。

【参考文献】
  　　1 Baue AE.Glenns thoracil and cardcovaicular Surgery.Chicago:Appletom Lange, 1991.699.

　　2 肖庆隆，刘颖珍，张大为.开胸手术后呼吸衰竭的原因及治疗（附 69例分析). 中国胸心血管外科杂志，1992，8(4)：257～259.

　　3 游淑钦,李淑莲.自发性食管破裂患者的护理.临床和实验医学杂志,2007,6 (11):199.

　　4 方秀香,林秀娟,陈美爱,等.16例自发性食管破裂病人的护理.护理学杂志,2004,19(20):32～33.