肝性脑病的临床护理

肝性脑病的临床护理

李云华

李云华（黑龙江省通河县人民医院150912）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)8-0339-02

【摘要】肝性脑病(hapaticencephalopathy)又称肝昏迷(hepaticcoma)。是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统失调的综合征。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现，可间断出现特殊的强迫姿势和具有特殊性脑电图改变。

【关键词】肝性脑病护理

引起肝性脑病的原因有两方面，最多见于可引起急、慢性肝功衰竭的各种疾病，如各型肝硬化(特别是肝炎后肝硬化，约占70%)失代偿期、各型重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎及少见的原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝等。另外，改变门静脉高压的门体分流手术，包括TIPPS术亦是原因之一。

1临床资料

1.1一般资料我科自2007年1月至2009年1月收治肝性脑病48例，其中男性30例，女性18例，年龄最大65岁，最小22岁，平均45.5岁，肝硬化38，例重症肝炎患者10例。经过治疗与护理基本痊愈出院，现将临床护理报告如下。

1.2临床表现

肝性脑病的临床表现与原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急及其诱因有关。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎，诱因不明确，无前驱症状，引起数日内即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病是多门体分流性脑病，多见于肝硬化患者和(或)门体分流术后，常有不同的诱因，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现。肝功能损害严重的肝性脑病常有明显的黄疸、腹水、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿。

2治疗原则

目前尚无特殊疗法。主要遵循以下原则：去除诱因，维持内环境稳定，减少肠内氨和其他毒性物质的生成和吸收，促进体内有害物质清除，保护脑、肝、肾等重要脏器的功能。

2.1消除诱因尽可能寻找诱因，及时予以清除是治疗本病的重要环节之一。应从以下几方面着手：慎用利尿剂，避免快速和大量排钾利尿和放腹水，维持水、电解质和酸碱平衡；及时防治感染和上消化道出血；慎用止痛、安眠镇静药，尤其禁用吗啡、杜冷丁、巴比妥类及麻醉剂。

2.2维持内环境稳定：

2.2.1饮食每日供给足量的热量(1200～1600kcal)及维生素。食物以碳水化合物为主，每日加进3～6g必需氨基酸。脂肪类可减缓胃排空，最好少用。限制蛋白质摄入，开始数日内禁食蛋白质。神志转清后逐步地增加植物蛋白摄入，但必须控制在40g以下。昏迷不能进食者可给胃和鼻饲或静注。

2.2.2维持水、电解质和酸碱平衡，控制水的输入。成人每日不超过1500ml或前一日尿量+700～1000ml。注意纠正低钾、低钙和低镁血症。结合降氨药物应用调节酸碱平衡。

3.纠正氨基酸代谢紊乱。可静注去链氨基酸，维持正氮平衡，对门体分流性脑病疗效较好。

2.3减少肠内毒性产物的生成或吸收

2.3.1清除肠内积食或积血口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml或20%甘露醇125～250ml导泻，亦可用生理盐水或弱酸性溶液如食醋50ml保留灌肠。

2.3.2抑制肠菌的生长口服新霉素2～4g/d或甲硝唑0.8g/d，亦可用肠菌群调节剂如肠复康片等抑制肠厌氧菌生长，减少氨产生。

2.3.3酸化肠道乳果糖可使肠腔内环境呈酸性，因而减少氨的形成和吸收。常用50%～60%乳果糖30～40ml，每日3次口服或乳果糖200ml保留灌肠。

2.4谷氨酸钾25.2g(含钾136mmol)和(或)谷氨酸钠23g(含钠136mmol)或精氨酸10g加入葡萄糖中静滴，每日1～2次，根据血钾、钠浓度和pH值选用。此类药可促进血氨转化代谢，对慢性反复发作门体分流性脑病疗效较好，对重症肝炎无效。

2.5保护重要脏器的功能

(1)用冰帽降温，减少能量的消耗。适当脱水，减轻脑水肿，以帮助脑功能恢复。

(2)每日给促肝细胞生长素80～120mg或胎肝悬液250～500ml静注，对促进肝细胞再生，改善临床症状有较好效果。

(3)及时补充新鲜血、血浆或白蛋白，纠正休克，防治肾功不?(4)保持呼吸道通畅，吸氧、吸痰，必要时行气管切除手术。

2.6其他急性肝性脑病的病人尚可行血浆置换疗法、胰高血糖素-胰岛素(GIK)疗法。慢性者尚可考虑肝移植。

3护理要点

3.1早期识别与护理肝性脑病的发生，除肝功衰竭为基本因素外，多有诱因可寻。如有以下情况，应严密观察，警惕肝性脑病的发生：①上消化道大出血；②呕吐、腹泻不合理使用排钾性强利尿剂或大理放腹水；③摄入过量的蛋白质食物或含氮药物；④便秘；⑤并发感染；⑥出现低血糖；⑦使用安眠镇静剂；⑧施行手术和使用麻醉剂；⑨误用肥皂水灌肠。

急性肝性脑病起病急，进展快，临床表现复杂，早期不易识别。应注意以下前期征兆：①黄疸短期内迅速加深；②频繁恶心、呕吐，持续显著乏力、纳差；③进行性出血倾向；④睡眠的昼夜节律颠倒；⑤新近出现的情绪、性格、行为改变；⑥肝脏明显缩小。

3.2治疗护理要点

3.2.1饮食调节结合上述治疗进行，量出为入，综合平衡。

3.2.2常规口腔护理防止口腔继发病毒、霉菌感染。

3.2.3皮肤护理防止皮下瘀斑、缺血坏死和受压部位褥疮。

3.2.4呼吸道护理保持呼吸道通畅，吸氧、吸痰，定时改变体位以防坠积性肺炎。

3.2.5制动兴奋、躁动和抽搐是本病常见的神经精神症状，应采取必要的安全措施，适当应用镇静剂，保证病人休息，避免能量消耗和骨折等外伤。

3.2.6降温对中枢性发热患者，应行物理降温，但禁酒精擦浴。

3.2.7通便昏迷患者常因鼻饲流食，缺乏粗纤维，加之卧床，极易便秘。应结合通便药物使用，行通便灌肠(禁用肥皂水)，保持大便通畅，每日1～2次为最理想。

3.2.8静脉输液观察应用谷氨酸类、精氨酸等药物时，滴速不宜过快，注意流涎、血压改变和高血钾等副作用。输血制品及支链氨基酸等药品时应注意输液反应的可能。

参考文献

[1]陆再英.内科学，第6版，北京人民医学卫生出版社2004，1440.

[2]郭赏.肝性脑病诱发因素分析与护理研究20051926666.

[3]姚景鹏.内科护理学(高等医药院校教材)[M].北京:人民卫生出版社,2001:190-195.