保留乳房手术治疗老年乳腺癌62例临床效果及预后分析

保留乳房手术治疗老年乳腺癌62例临床效果及预后分析

丁荣海

丁荣海（新疆农十师北屯医院836000）

【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）41-0023-02

【摘要】目的分析老年乳腺癌的临床特点及保乳手术的手术指征、治疗方法和疗效。方法选取我院2002年1月到2010年4月同意接受乳腺癌保乳手术的62例患者为研究对象，术后序贯以化疗、放疗、内分泌等综合治疗。结果62例手术均顺利完成，随访超过5年者55例，生存率88.71％；随访超过10年者49例，生存率79.03％；局部复发4例，局部复发率6.4％。美容效果优良率87.09％。结论保乳手术治疗老年乳腺癌可以取得满意的临床效果和较好的美容效果，在适应证的选择上，应多注意肿瘤的大小和切缘浸润的情况。

【关键词】保留乳房手术老年乳腺癌疗效

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一．发达国家50％的乳腺癌患者为65岁以上的妇女[1]。其发病率随年龄的增加而增长[2]。随着我国人口老龄化程度的加剧，老年人乳腺癌的发病率也日益增加，越来越严重地影响老年人的生活健康。鉴于老年人的生理原因及老年乳腺癌独特的生物学特征。随着人们对生活质量的日益重视，女性乳腺癌不仅要求疾病得到治疗，更希望尽可能保留乳房的外形,我院2002年1月～20l0年4月共收治65岁以上老年乳腺癌患者62例，分析老年乳腺癌的临床特点及保乳手术的手术指征、治疗方法和疗效。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者的年龄65～80岁。入组标准：I期、Ⅱ期乳腺癌；钼靶X线及查体为单发肿物；肿物距乳头2cm以上；肿瘤和乳房比例适中；无患侧乳腺或胸壁放疗史，以及无活动性结缔组织病史；非妊娠患者；患者有保乳的意愿，且具备乳腺癌综合治疗的条件。

1．2临床及病理资料因自行发现乳腺肿物就诊者49例，乳头血性溢液2例，乳头皮肤溃烂2例，彩超发现乳腺肿物8例，乳腺肿物伴皮肤破溃1例。肿瘤直径<2cm者22例，2～5cm者40例。右乳腺癌39例，左乳腺癌23例。外上象限29例，外下象限14例，内上象限11例，内下象限8例。浸润性导管癌31例，单纯癌14例，腺癌6例，浸润性小叶癌7例，髓样癌5例；I期23例，Ⅱ期39例。

1.3方法

1.3.1原发灶处理切除范围：原发肿瘤扩大切除，切缘距肿瘤l～2cm，肉眼大体确定肿瘤切除范围，术中快速病理及印片细胞学确保切缘阴性。于残腔四壁及基底放置银夹。切口：乳房切口位于肿瘤表面，乳房上半部分肿瘤沿皮纹采用弧形或横行切口，乳房下半部分肿瘤采用弧形或放射状切口。依患者乳腺的轮廓、乳腺肿瘤到皮肤的距离和乳腺组织切除的数量而定。保留适当厚度的皮下脂肪，不剥离很薄的皮瓣。残腔处理：切除肿瘤后创面彻底止血，一般残腔不予缝合，以免造成乳房扭曲变形，术后创面加压包扎，让血清和纤维素充填残腔。

1.3.2腋窝淋巴结的处理所有患者均行腋窝淋巴结清扫，当乳腺肿瘤位于乳房内上象限或乳房下方时，腋窝部另作切口，于腋窝沿皮纹作横弧形切口，切口前端应超过胸大肌边缘。当肿瘤位于外上象限时，与乳房肿瘤切除共用一外上象限放射状切口。暴露胸大、小肌边缘后即可显露腋静脉，清扫至腋淋巴结水平I(胸小肌外缘)及水平Ⅱ(胸小肌深面)，注意保留胸长神经及胸背神经。残腔处理：创腔放置负压引流，皮内缝合。

1.3.3术后辅助治疗放疗术后42～90d开始，中位天数65d，均为化疗2～4个疗程后行放疗。全乳腺切线照射50Gy，瘤床追加照射10～20Gy；有腋窝淋巴结转移者，腋窝、锁骨上下区及内乳区照射50Gy，共5周。化疗及内分泌治疗均行静脉全身化疗，CEF方案(表柔比星、氟尿嘧啶、环磷酸胺)或表柔比星、环磷酰胺加卡培他淀(希罗达)方案，术后l周开始化疗，或放疗结束后l周开始化疗。绝经后患者部分服用芳香化酶抑制剂。

1.4随访及疗效评价

1.4.1随访术后所有患者均随访，术后每3个月门诊随访，包括体格检查、辅助检查通过超声、CT和骨扫描排查有无转移。

1.4.2疗效评价根据国家“十五”课题组美容评价的标准：①优、良：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，患侧乳房外形与健侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳腺上提或变形，手感患侧与健侧无差别，皮肤正常；②一般：双乳对称，双乳头水平差距>2cm且≤3cm，患侧乳房外形基本正常或略小于健侧，手感患侧略差，皮肤颜色变浅或发亮；③差：双乳明显不对称，双乳头水平差距>3cm，患侧乳房外观变形，并较健侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。所有患者评价均从放疗后一年开始。

2结果

2.1治疗效果62例中随访超过5年者55例，生存率88.71％；随访超过10年者49例，生存率79.03％；局部复发4例，局部复发率6.4％。美容效果优良率87.09％。

2.2美容效果优良54例；一般6例；差2例。本组病例中达到满意的(优秀+良好)54例，占87.09％。

3讨论

随着我国老年人乳腺癌发病率的急剧上升[3]，乳腺癌患者追求良好的生存质量，需要手术治疗的老年患者越来越多，手术治疗是老年乳腺癌最根本、最有效的治疗手段。而创伤较小的保乳手术有明显优势，同时因其保留了乳房，也增强了老年患者的治疗信心，林本耀[4]等认为保乳手术并不存在年龄上的限制，相反，年龄越大，保乳手术后局部复发的机会越小。另外，随着对乳腺癌发病机制及生物学行为的研究不断深入，认为乳腺癌不仅是局部病变，而且是一种全身性疾病，受体内多种因素的影响，其治疗应包括全身和局部两部分，局部治疗的过分扩大并不能进一步改善效果及提高生存率，反而会给患者造成相应的并发症，同时药物、放疗、内分泌和生物学治疗的发展，也为乳腺癌手术方法的提供较多选择，逐渐由以外科治疗为主转变为综合治疗[5]，保乳综合治疗正越来越广泛的被人们所接受[6]。

保乳术后局部复发原因及影响预后的相关因素一直为临床所关注。术后复发和转移也是影响患者对手术接受程度和医生对手术安全性认识的重要因素，保乳手术后局部复发率在5％～15％之间。通常认为，乳腺癌保乳术后的复发率以及存活率的主要影响因素有年龄、肿瘤大小、淋巴结转移情况、分化程度、病理类型、脉管瘤栓、EIC(广泛导管内癌成分)、切缘情况、激素受体情况和系统的辅助治疗等[7]。本组研究表明，肿瘤直径>3cm和切缘<2mm是局部复发的危险因素。因此，建议对于肿瘤较大的患者，可以术前新辅助治疗，若肿瘤直径缩小至≤3cm，仍可以考虑行保乳手术。在术中，肉眼可见手术切缘应保持≥lcm，并送冰冻病理检查，如果切缘阳性或过近，则应再次扩大切除直至切缘阴性。因为目前普遍认为，即使经过系统的辅助治疗，切缘≤2mm与切缘>2mm的患者相比复发率仍显著升高。

系统辅助治疗可降低切缘阳性患者的复发率，全身辅助治疗可明显降低保乳术后的局部复发率。本组病例复发的4例中2例为术中快速病理切缘未查到癌，术后病理报告切缘查见癌。切缘阴性的患者保乳手术+放疗后局部复发率低，EIC阳性而切缘阴性的患者局部复发率并不高。扩大切除范围能降低局部复发率，但无益于降低远处转移率及死亡率，而且会影响乳房美容效果。

乳腺癌患者在治疗及康复期均会面对诸多来自身体疾病本身、家庭社会等方面问题，而这些都将影响患者的疾病发展和转归[8]。因此将生活质量的概念引入到有关乳腺癌的防治研究中，探讨影响患者生活质量的因素，进一步完善乳癌疗效的评价体系就显得非常必要，这也是现代医学发展的必然趋势。乳房的缺失导致形体的改变，也因此引发患者产生压抑、自信心差等不良心态。保乳手术能防止或减少这种消极心理，改善患者的生活质量[9]。

总之，老年乳腺癌患者行保乳综合疗法安全、可靠，并发症发生率低，可保全患者的生理功能和社会心理状态，提高其生活质量。目前，保乳术的障碍主要来自医患的心理，故在有相应放疗设备及技术条件的医院，应予以大力推广。同时，应加强其他治疗(化疗，内分泌治疗等)，以减少肿瘤的复发与转移。

参考文献

[1]MussHB．Adjuvantthempyforolderwomenwithbreastcancer[J1．Breast，2003。12(6)：550-557．

[2]ParkinDM，BrayF，FedayJ．eta1．GlobalCancerStatistics[J]．CACancerJClin,2005，55(2)：74-108．

[3]徐兵河．老年乳腺癌的l临床特点及治疗策略四．中国中西医结合杂志，2008，28(10)：874-875．

[4]林本耀．乳腺癌保乳治疗学[M]．北京：清华大学出版社，2004：179-180．

[5]杨忠良,周建功，邵晓蓓．早期乳腺癌保乳治疗与乳腺癌改良根治术近期临床对比[J]．临床和实验医学杂志，2008，7(10)：53?54．

[6]邓智平，宋张骏，杨晓民,等．乳腺癌保乳手术在临床应用的调查分析[J]．现代肿瘤医学，2009,17(9)：1700?1703．

[7]陆云飞．乳腺癌保留乳房手术85例临床疗效及美容效果观察[J]．中国肿瘤临床,2007，34(5)：258-260．

[8]穆丽波，姜潮，刘海燕，等.影响乳腺癌患者生活质量的心理方面因素[J].国外医学社会医学分册，2001,18（4）:157-160.

[9]陈宗基，修志夫.乳癌根治术后乳房再造的时机与方法［J］.实用美容整形外科杂志，2000,11（4）:169-170.