67例心脏术后呼吸机相关性肺炎临床分析

67例心脏术后呼吸机相关性肺炎临床分析

邹林帆

邹林帆(泸州医学院附属医院ICU646000)

【摘要】目的探讨心脏术后并发呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防措施。方法选我院2012年1月至2013年10月，心脏术后并发呼吸机相关性肺炎的67例患者的临床资料进行回顾性分析。结果心脏术后呼吸机相关性肺炎发生率为8.2%。共分离培养出病原菌87株，其中革兰氏阴性杆菌（G-杆菌）53株，占61.63%，包括鲍曼不动杆菌21株，铜绿假单胞菌18株，肺炎克雷伯菌6株，大肠埃希菌4株，阴沟肠杆菌3株，洋葱假单胞菌1株，嗜麦芽窄食单胞菌1株；革兰氏阳性球菌31株，占36.05%，其中金黄色葡萄球菌19株，表皮葡萄球菌12株；白色念珠菌2株，占2.33%。结论心脏直视术后并发呼吸机相关性肺炎危险因素较多，针对危险因素采取预防措施，可有效降低VAP的发生，改善患者预后。

【关键词】呼吸机相关性肺炎心脏直视术危险因素致病菌

【中图分类号】R563-1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）41-0009-02

【Abstract】Objective:riskfactorsofventilatorassociatedpneumoniaanditspreventivemeasuresaftercardiacsurgery.Methods:inourhospitalfrom2012Januaryto2013October,theclinicaldataof67patientswithventilator-associatedpneumoniainpatientsaftercardiacsurgerywereretrospectivelyanalyzed.Results:postoperativeventilator-associatedpneumoniaincidencewas8.2%.Trainof87strainsofpathogenicbacteriawereisolated,includinggramnegativebacteria(G-bacteria)of53strains,accountingfor61.63%,includingBaumanAcinetobacter21strains,18strainsofPseudomonasaeruginosa,Klebsiellapneumoniae6strains,4strainsofEscherichiacoli,3strainsofEnterobactercloacae,Pseudomonascepaciastrain1eosinophils,maltnarrowfoodAeromonas1strains;31strainsofgrampositivecocci,accountingfor36.05%,amongthem19strainsofStaphylococcusaureus,Staphylococcusepidermidisand12strains;2strainsofCandidaalbicans,accountedfor2.33%.Conclusion:therearemanyriskfactorsofventilator-associatedpneumoniaafteropenheartsurgery,theriskfactorsandtakepreventivemeasures,caneffectivelyreducetheincidenceofVAP,improvetheprognosisofthepatients.

【Keywords】ventilator-associatedpneumoniacardiacsurgeryriskfactorspathogen

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）是ICU常见的医院获得性肺炎，是指患者建立人工气道（气管插管或切开）和接受机械通气(mechanicalventilation,MV)48小时后发生的肺炎[1]，发生率约为10%[2]。心脏术后患者因经历体外循环过程，呼吸机相关性肺炎发生率高于一般人群，并发VAP直接影响患者预后、延长住院时间、增加医疗费用，因此，有效治疗和护理VAP，对患者有重要意义。现将2012年1月至2013年10月接受心脏手术入ICU监护治疗患者进行分析研究，分析呼吸机相关性肺炎发生原因，及护理对策，总结经验如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2012年1月至2013年10月，我院接受心脏手术患者819例，术后并发呼吸机相关性肺炎患者共67例，VAP发生率8.2%。其中男性39例，女性28例，年龄2月至74岁，平均年龄51.6±12.7岁，手术方式：冠脉搭桥手术5例，主动脉瓣置换术8例，二尖瓣置换术17例，双瓣置换术18例，法洛四联征根治术7例，室间隔缺损修补术8例，房间隔缺损修补术6例。所有均行气管插管，术后入ICU监护治疗，所有患者均预防性应用抗生素，以头孢二代为主。

1.2呼吸机相关性肺炎诊断标准：

依据《医院获得性肺炎诊断与治疗指南》[3]，诊断标准如下：1.使用机械通气48h以上或撤机拔管48h内；2.与机械通气前X线胸片比较出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影；3.肺实变体征和／或闻及湿性啰音并具备下列条件之一者：①白细胞总数>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；②体温>38％；③呼吸道有脓性分泌物；④起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。

1.3病原学诊断

经人工气道采集下呼吸道分泌物，采集方法：普通无菌吸痰管直接经人工气道插至下呼吸道，吸引口依次连接标本采集瓶及负压吸引装置，用负压将下呼吸道分泌物经吸痰管吸入标本采集瓶，标本送检验科进行分离培养。整个吸痰过程严格无菌操作。

1.4统计学方法

采用SPSS11.0软件进行统计，计数资料进行统计描述，相对数用率、构成比表示，采用X2检验。

2结果

67例心脏术后并发呼吸机相关性肺炎患者痰液中共分离培养出病原菌87株，其中革兰氏阴性杆菌（G-杆菌）53株，占61.63%，包括鲍曼不动杆菌21株，铜绿假单胞菌18株，肺炎克雷伯菌6株，大肠埃希菌4株，阴沟肠杆菌3株，洋葱假单胞菌1株，嗜麦芽窄食单胞菌1株；革兰氏阳性球菌31株，占36.05%，其中金黄色葡萄球菌19株，表皮葡萄球菌12株；白色念珠菌2株，占2.33%。具体病原菌分布及占比见表1。

表186株病原菌构成状况

3讨论

本研究结果显示，心脏术后呼吸机相关性肺炎发生率为8.2%，与相关文献报道相符[4]，主要致病菌为革兰氏阴性菌，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为主。VAP发生后造成脱机困难，延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至危及患者生命。因此，总结VAP发生原因、预防措施，对预后有重要意义。

VAP发生原因，1、心脏手术患者常规行气管插管，在侵入、机械刺激、持续压迫作用下，气道粘膜正常生理屏障作用被破坏，口咽自净能力降低，增加感染机会；2、口腔、咽部定植菌可沿气管插管向下蔓延，是VAP发生的重要原因；3、呼吸机管路污染，使用加热式湿化器，管道内易存有冷凝水，并被患者气道内细菌污染，冷凝水返流直接进入细支气管和肺泡，造成感染；4、心脏基础疾病对肺功能的影响，及术后患者胸廓稳定性破坏，可导致患者肺通气和换气功能降低[5]；5、体外循环时间长，肺缺血/再灌注损伤重，导致氧合指数降低，是术后发生呼吸衰竭的危险因素[6]；6、术后应用抑酸药物预防应激性溃疡的同时，可降低胃液酸度，造成胃内大量定植菌通过胃-食管返流进入气道，引起肺部感染，导致VAP发生[7]；7、医护人员手卫生执行不严格，是造成呼吸机相关性肺炎的重要途径。

预防措施，1、尽量缩短体外循环时间，尽可能减少对肺的损伤。2、严格手部清洁，吸痰前洗手，戴无菌手套，吸痰过程严格无菌操作，减少交叉感染，尽量采用密闭式吸痰；3、尽量减少应用抑酸药物，尽早行肠内营养，维持胃肠道正常免疫防御功能，抬高床头45度，防止胃食管返流和误吸[8]；4、ICU病房空间密闭，空气流动差，发生感染机率高，要严格保持ICU环境清洁、限制探视人员、定时空气消毒，以减少感染机率[8]；5、防止呼吸机管路系统污染，尽量将集水瓶放至管路最低位，及时排空集水瓶，减少管路移动，防止冷凝水进入患者肺部，呼吸机管路部件（螺旋管、Y型连接头、雾化器等）要进行严格消毒，湿化器、湿化水每日更换；6、刷牙，牙菌斑定植菌是VAP危险因素，应用吸引式牙刷为患者刷牙可有效预防VAP；7、声门下分泌物吸引，机械通气患者声门下气囊上积聚口咽分泌物，气道密闭不足时分泌物可下行引起肺部感染，因此及时吸引声门下分泌物可有效预防VAP；8、尽量避免频繁更换呼吸机管路及预防性应用抗生素[9]。

4结论

综上所述，呼吸机相关性肺炎是心脏术后常见并发症，VAP的发生延长住院时间，增加住院费用，甚至危及患者生命，严重影响患者预后。VAP危险因素多，围术期尽量避免危险因素，采取针对性预防措施可有效降低VAP的发生，改善患者预后。

参考文献

[1]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：78.

[2]NasiaSafdar,CybeleL．AdherencetoEvidenceBasedRecommendationsforPreventionofVentilator-AssociatedPneumonia：TheSurveySays.Respiratorycare，2007，52(12)：1678—1679.

[3]中华医学会呼吸病学分会．医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)．中华结核和呼吸杂志，1999，22：201-203．

[4]BouzaE，HortalJ，MunozP，eta1．Postoperativeinfectionsaftermajorheartsurgeryandpreventionofventilator-associatedpneumonia：aone-dayEuropeanprevalencestudy(ESGNI-008)．JHospInfect，2006，64：224-230.

[5]赵延华，王祥瑞．体外循环后肺功能不全的研究进展[J]．中国急救医学，2004，24(2)：127-129.

[6]CanverCC，ChandaJ．Intraoperativeandpostoperativeriskfactorsforrespiratoryfailureaftercoronarybypass[J]．AnnThoracsurg，2003，75(3)：853-858．

[7]李华茵，何礼贤，胡必杰，等．呼吸机相关肺炎内源性感染途径的分子流行病学研究．中华医院感染学杂志，2004，14(2)：121-125．

[8]AmericanThoracicSociety．GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired，Ventilator-associated，andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine，2005，171(4)：388-416.

[9]WipC．NapolitanoL.Bundlestopreventventilator-associatedpneumonia：howvaluablearethey[J]．CurrentOpinioninInfectiousDiseases，2009，22(2)：159．166．