18例严重pilon骨折的治疗体会

18例严重pilon骨折的治疗体会

张留成

张留成（河南省驻马店市第六人民医院骨科463715）

【摘要】目的探讨严重pilon骨折的治疗方法和疗效。方法选自2010年6月致2013年12月18例Rudi-ALLgowe3型pilon骨折患者应用切开复位钢板内固定和外固定支架结合有限内固定两种方法治疗。结果经随访，12例切开复位钢板内固定，优5例，良4例，可2例，差1例。优良率75%.6例外固定支架结合有限内固定，优3例，良2例，可1例。优良率83%。结论正确的选择手术时机，根据骨折类型和局部条件，灵活选择固定方法是取得良好手术效果的关键。

【关键词】pilon骨折切开复位内固定外固定

【中图分类号】R683【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）02-0237-01

Pilon骨折是指胫骨远端波及踝关节面的粉碎性骨折。多属于复杂的高能量损伤，特点是胫骨远端负重面受到垂直暴力作用，形成胫骨远端下三分之一及腓骨远端粉碎性骨折，踝关节面嵌压，破碎裂，往往伴有骨缺损和严重的皮肤及软组织损伤。由于复位，固定困难，术后切口感染，皮肤坏死等并发症多，病残率高，临床治疗比较棘手。我院自2010年1月至2013年12月共收治18例严重Rudi-ALLgowe3型pilon骨折患者，效果满意，现报告如下。

1.临床资料

1.1例，开放性骨折4例。6例合并有其他部位骨折和损伤。合并有糖尿一般资料本组18例，男13例，女5例，年龄20—78岁。高处坠落伤7例，重物砸伤5例，车祸伤4例，扭伤2例。闭合性14病1例。脑梗塞后遗症1例。

1.2手术时机所有患者均为伤后0.5-6小时内入院。所有开放性骨折（4例）均急诊手术治疗，闭合性骨折有10例于伤后8小时内完成手术治疗，其余4例特别严重者行跟骨牵引，延期（7—10天）手术治疗。

1.3手术方法，a切开复位内固定组（12例）选择连续硬膜外麻醉，常规消毒，铺巾。先对腓骨进行切开复位，1/3管型钢板或解剖钢板内固定。再进行胫骨切开复位内固定，常用胫骨下端外侧解剖板，必要时钢丝捆扎辅助固定。两切口间宽度至少在7CM以上以免皮肤坏死。b外固定支架结合有限内固定组（6例）选择连续硬膜外麻醉，常规消毒，伤口彻底清创，利用原伤口有限切开，在保护骨与软组织的基础上显露骨折。以踝关节负重面的平整及胫骨的长度为复位重点进行复位，以骨科螺钉，克氏针，钢丝困扎等进行有限内固定。外固定支架加强固定。骨缺损者自体髂骨植骨，开发骨折和严重软组织挫伤者要彻底清创，根据皮肤及软组织的损伤和肿胀情况采取直接缝合，减张缝合，延期缝合或皮瓣移植。

1.4术后处理术后抬高患肢，常规抗感染治疗，应用甘露醇等脱水治疗。加强局部换药促使伤口愈合。根据骨折愈合情况可早期去除石膏。用外固定支架患者定期复查，调整外固定，并指导功能锻炼。循序渐进，避免过早负重锻炼。

2.结果

本组18例患者全部得到随访和跟踪调查，骨折愈合时间8—25个月骨折全部愈合。采用Mazur等制定的踝关节症状和功能评分系统进行评定。切开复位组的12例中有2例发生部分伤口皮缘坏死并浅层软组织感染经换药后愈合，无骨外露及深层感染。关节功能优良率75%，两例功能较差。外固定组6例中4例为开放性骨折，另二例分别为糖尿病和脑梗塞后遗征患者。3例发生钉道感染，去除外固定后痊愈，无深部感染。2例发生皮缘坏死合并皮下软组织液化，反复换药后3个月愈合。本组患者虽然创伤较重，软组织条件差，由于外固定可不断调整，组织剥离轻，患者功能恢复较快，除1例脑梗塞后遗征患者外，优良率达83%。

3.体会

Rudi-ALLgowe3型pilon骨折是一种累及胫骨远端关节面的严重骨折，多由复杂的高能量损伤所致。多伴有严重的软组织损伤，常有开放性，粉碎性骨折，关节软骨碎裂，缺损，骨质粉碎，压缩，多伴有骨缺损。往往合并有踝关节所属构件不同程度的损伤，破坏。复位，固定和修复都很困难。处理不当会造成切口感染，坏死，不愈合，内固定物外露，固定失败，关节功能丧失，造成病残等严重后果。

笔者认为，首先，对软组织的正确处理是治疗pilon骨折的基础。对软组织预后的判断决定我们选择那种固定方法。软组织的修复直接影响骨折的愈合。如果软组织血液循环好，我们行切开复位钢板内固定，如果软组织坏死或血运可疑，就行外固定。如果我们高度怀疑皮肤血运不好，水肿，或挫伤严重，我们可以打跟骨牵引，延期手术治疗。如果发生骨筋膜室综合征就充分切开减压恢复血运。软组织条件的建立可以减少术后感染，皮肤坏死，骨外露的发生率，有利于骨折的愈合。其次是关节面和骨折的复位和固定，在尽可能修复关节面的同时，尽量保护软组织。另外，胫骨的长度和力线的恢复尤为重要。我们可以用先复位固定腓骨的方法，也可以借助于c臂或x线用外固定的方法。即Blauth等提出的“3P”原则:[Preserve]保持骨与软组织的血液供应。[Perfrom]施行关节面的解剖复位。[Provide]提供满足踝关节早期活动的固定。

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