早期集束化护理措施在ICU感染性休克患者中的应用

早期集束化护理措施在ICU感染性休克患者中的应用

陈裕竹

芜湖市第二人民医院241000

【摘要】目的针对ICU感染性休克患者，探讨采用早期集束化护理的应用效果。方法择选我院重症医学科2017年1月至2019年2月ICU50例感染性休克患者，在常规护理的基础上，采取循证依据支持的早期集束化护理干预方式管理患者。结果经治疗原发疾病，使用有效的支持手段和积极的早期集束化护理干预后，50例患者中治愈出院39例患者，9例患者救治无效死亡，2例患者自动出院，救治成功率78%，死亡率18%。结论感染性休克患者应早期明确诊断，尽早采用早期集束化护理，使整个治疗过程更加科学合理，护理更加规范化系统化，增加了ICU感染性休克患者的生存率，减少并发症的发生，缩短了康复时间，有效改善患者预后情况，提高了患者满意度。

【关键词】早期集束化护理；ICU；感染性休克

感染性休克（septicshock,SS）[1]又称为脓毒性休是一种全身炎症综合征，表现为持续性顽固性低血压（平均动脉压≥65mmHg），需要充分扩充血容量和使用血管活性药物，早期识别较为困难，是患者死亡的主要原因；是ICU患者普遍且严重的并发症之一，严重威胁患者身体健康和生命安全[2]。早期集束化护理是将循证方式结合护理规范的一种新式护理方法，对于降低临床死亡率，提高护理质量和满意度有重要作用[3]。我院ICU使用常规护理结合早期集束化护理干预方式护理感染性休克患者，现报道如下。

1临床资料

一般资料选择我院ICU2017年1月--2019年2月收治的50例感染性休克患者，均符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》的诊断标准[4]，男性32例，女性28例，年龄23岁--88岁（平均年龄62.38±4.54岁）；其中重症肺炎16例，急性弥漫性腹膜炎2例，绞窄性肠梗阻3例，胆囊炎合并化脓性胆管炎4例，重症胰腺炎4例，大面积烧伤5例，病毒性心肌炎2例，脑膜炎2例，败血症3例，恶性肿瘤9例。50例感染性休克患者成功治愈39例，其中3例并发肾衰竭，4例合并心力衰竭，占78%；死亡9例，占18%；自动出院2例，占4%。

2护理方法

2.1一般护理（1）正确卧位护理患者采用休克体位即中凹卧位。抬高躯干头部20°-30°，有利于保持气道通畅，改善通气功能；抬高下肢15°-20°，有利于下肢静脉回流，提高心排量，保证充分组织血液灌流。（2）密切病情监测包括神志、生命体征、尿量等变化。处于不同休克分期的患者，病理生理基础和临床表现均有显著差异，休克代偿期组织缺血缺氧，表现为脉搏细速、脉压变小，尿量变少每小时＜20ml，四肢冰冷面色苍白，烦躁不安；休克抑制期血液瘀滞，组织细胞淤血性缺氧，表现为神志淡漠昏迷，少尿无尿，血压进行性降低，皮肤紫绀出现花斑；休克失代偿期微血栓形成，组织细胞无血供，表现为进行性顽固性低血压出现循环衰竭，并发DIC和多脏器功能不全或衰竭[5]。护士应仔细观察病情、生命体征及各项监测数据的变化，及时通知医生，协助完成救治工作。

2.2早期液体复苏（EGDT）护理初期液体复苏应尽早开始，明确诊断后3小时内开始复苏，至少输注30ml/kg的复苏溶液[6]，后期液体管理应建立在动态血流动力学结果上。护士应严格遵执行医嘱，选择较大、粗直的外周静脉开放通路，采用滴定式管理液体，使用输液泵、微量泵控制液体输注，正确记录输注液体总量和种类；配合医生进行各种监测导管的置入（中心静脉置管、动脉导管、PICCO导管等），正确管理各项数据并清晰不同数据代表意义如使用PICCO行容量反应监测，准确测量CVP、CI、CO、PAWP等各项指标，以合理选择液体种类和数量，为限制性液体管理提供导向性的数据支持；正确采集动、静脉血标本，及时送检，协助完成容量负荷试验、被动抬腿试验等诊疗工作，建立智能化的信息系统，达到复苏终点目标。

2.3血管活性药物使用护理对于进行性顽固性低血压，已充分扩充血容量并降低血乳酸后仍无明显变化，可使用血管活性药物维持循环稳定，避免血流动力学较大波动[7]，安全、有效、精确的给药。护理人员应协助医生完成深静脉置管，避免高浓度、快速给药对静脉管壁的刺激，防止化学性静脉炎和药物外渗引起的皮肤组织坏死；开始给药应先小剂量、低滴速，从单独中心静脉通路使用微量泵注射给药，根据血压、各项检测指标严格控制给药浓度速度，避免血压大幅度升降；提前配置需更换药物，使用“管对泵”法、双管法、快速更换法等更换药物，避免中断给药；加强巡视，检查输液导管、三通、延长管、注射器之间连接是否紧密，输液泵是否正常工作；监测药物副作用和不良情况的发生，一旦发生立即通知配合医生进行抢救处理。

2.4机械通气和气道护理感染性休克诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者应立即开放人工气道（气管插管、气管切开等）行机械通气[8]；ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜１５０ｍｍＨｇ的ＡＲＤＳ患者可采用俯卧位通气，可降低胸腔压力梯度，提高顺应性，促进分泌物清除；行机械通气前护士应正确连接呼吸机管路，检查气管导管位置及深度，固定是否牢固（采用“思乐扣”、胶布、绳带等方法固定）；呼吸机运行中定时使用测压表测量气囊压力，检查密闭性，2-4次/天排空气囊压力，防止气压伤，使用加热湿化器、气道冲洗、雾化吸入、气道内滴入湿化液等方法加强湿化，避免痰液粘稠；撤机前加强评估，鼓励患者多自主呼吸，锻炼呼吸肌，争取顺利脱机早期拔管。及时正确的吸痰，合理选择吸痰时机，使用封闭式吸痰管，进管、退管宜慢，忌反复抽吸，负压过大，避免气道出血；进行机械通气理论学习及呼吸机使用操作培训，正确处理报警和排除故障；合理镇静镇痛，预防带管、吸痰过程中出现的躁动不安从而引发的不良事件；准确采集动脉血，监测动脉血气分析结果，判断通气及氧合情况，给予合理有效的呼吸支持。

2.5营养支持护理经治疗代谢紊乱初步纠正后，尽早给予营养支持，以提高防御机制，增强抗感染能力，促进组织器官修复。护士应根据患者进食数量种类，正确换算含水量及热卡，严格出入量管理，以达到机体所需的能量30-35Kcal/（kg·d）[9]；气管插管等无法经口进食的患者在胃肠道功能允许的情况下，应给予肠内营养支持，护士要正确放置鼻饲管如行胃管置入术、床旁超声引导下鼻空肠管置入术等，使用肠内营养液泵间断泵注营养液（TPF、SP、定制营养液等），喂养前可糖盐水试餐，以小剂量低速率间断泵注并逐步增加至机体需要量；需胃肠道禁食患者，可从中心静脉泵注肠外营养，优选锁骨下静脉置管，注意血糖变化情况；营养膳食科的技术支持，根据患者具体情况，选择不同的喂养方式和种类，满足特殊的代谢需要。

2.6心理护理ICU患者病情危重，其病房环境特殊，气氛严肃，实行无陪护制与家属、外界隔离[10]，存在各种感觉过量与不足，护士应加强与患者和家属的主动交流，入科时介绍病室环境、需要遵循的科室制度，进行各项操作护理前仔细解释，直观化告知患者与家属注意事项等；关心鼓励患者，及时解惑，满足正当需求，帮助树立自信心，消除负面情绪，增强彼此之间信任感，建立良好护患关系，使患者家属积极配合治疗与护理。

22.7控制感染的护理根据药敏试验和细菌培养合理应用抗菌药物，即使用抗生素前应先留取痰培养并及时送检，注意药物配伍禁忌；专人留取标本以保证准确性和无污染；加强病房管理，每天三次使用次氯酸消毒毛巾擦拭治疗台、床单位等物体表面，使用75%酒精擦拭呼吸机、监护仪等仪器，每7天进行病室大扫除；严格执行手卫生，遵循无菌技术规范特别是进行各项侵入性操作时，以预防感染的再发生。增强医护人员的防范意识，定期进行工作人员、病室物体表面等细菌培养，开展院内感染防护培训。

22.8血糖护理采用系统化血糖控制方案。对于感染性休克患者发生高血糖（≥10mmol/L）时使用静脉泵注胰岛素治疗；严格控制用药剂量与速度，避免低血糖；护士应严密监测血糖变化，初期1-2小时监测，稳定后可适当延长间隔，及时调整避免血糖较大幅度波动（一般控制在7-10mmol/L）；末梢毛细血管所测得血糖值存在一定的不稳定性，有动脉插管的患者可使用动脉血代替，必要时可送标本至实验室检查[11]。

22.9镇静镇痛护理感染性休克患者合理应用镇痛镇静，有助于病情观察与评估，降低并发症，促进病情恢复；根据病情选择最少需求剂量药物连续性或间断性镇静[12-13]。应用RASS镇静评分表等手段确定患者镇静程度，根据不同镇静深度需要选择药物，浅镇静首选丙泊酚和右美托咪定，深镇静选用咪达唑仑；使用行为疼痛量表（BPS）和重症监护疼痛观察量表（CPOT）观察患者疼痛程度，优选瑞芬太尼和舒芬太尼；采用BIS监测，观察患者镇静镇痛后具体的意识水平，以具体的数值来表示患者机体的反应；通过言语交流、环境改变等方法限制镇静镇痛剂的使用，避免药物大剂量持续的输注，防止戒断反应。

3.小结

感染性休克是当前急危重症医学面临的攻坚问题，各项治疗措施也在不断发展深入如抗菌药物的使用，营养方面的支持手段等，但是死亡发生率仍达到50%以上，无法降低死亡率。因此，也对我们护理工作提出了更高标准，ICU护士应快速冷静做出判断，确定合理有效的早期集束化护理方案，针对病情做出全面的监测与控制，协助医生进行诊治，避免产生并发症，改善患者预后。

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