慢性稳定型心绞痛的治疗体会

慢性稳定型心绞痛的治疗体会

任国敏

任国敏

（黑龙江省尚志市人民医院150601）

【摘要】目的：讨论慢性稳定型心绞痛的临床治疗体会。方法：选取临床2012年3月-2013年6月收治的慢性稳定型心绞痛16例临床治疗资料进行分析。结果：经治疗16例慢性稳定型心绞痛患者，治愈10例，有显著效果3例，有效3例。结论：对慢性稳定型心绞痛的治疗要做好预防，减轻症状和缺血发作，够提高生活质量，使患者早日康复。

【关键词】慢性；稳定性心绞痛

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）30-0132-02

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的常见临床表现。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质和诱发因素在数周内无显著变化的患者[1]。

1资料与方法

1.1一般资料选取临床2012年3月-2013年6月收治的慢性稳定型心绞痛16例临床治疗资料进行分析。患者主诉有劳动或情绪激动，在其休息或服用硝酸甘油可缓解症状。

1.2方法治疗原则是预防心肌梗死和猝死，减轻症状和缺血发作。治疗主要着重于改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。

1.2.1药物治疗

1.2.1.1缓解症状的药物

①硝酸酯类药物这类药物除扩张冠状动脉、降低阻力、增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。副作用有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。注意对于由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物，以免因前负荷的降低进一步减少心搏出量，从而导致晕厥的发生。长时间反复应用硝酸酯类药物，可由于产生耐受性而效力减低，停用10小时以上，即可恢复有效。常用制剂：硝酸甘油0.3～0.6mg，置于舌下含化，1～2分钟起作用，约半小时后作用消失，一般连用不超过3次，每次间隔5分钟。硝酸甘油油膏贴在胸前，适于预防夜间心绞痛发作。单硝酸异山梨酯20mg，2次／天。硝酸异山梨酯，消心痛5～10mg，舌下含化，2～5分钟后起效，作用可维持2～3小时[2]。

②β受体阻滞剂阻断拟交感胺类对心率和心收缩力的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，能有效缓解心绞痛的发作。常用制剂有：美托洛尔25～50mg，2次／天，缓释片100～200mg，1次／天；阿替洛尔12.5～25mg，1次／天；比索洛尔2.5～5mg，1次／天；兼有a受体阻滞作用的卡维地洛10mg，2次／天。

③离子拮抗剂本类药物抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞兴奋一收缩耦联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有：维拉帕米40～80mg，3次/天或缓释剂240mg/d；地尔硫卓(硫氮卓酮)30～60mg，3次／天，其缓释制剂90mg，1次/天。硝苯地平10～20mg，3次／天，其缓释制剂20～40mg，2次／天。

1.2.1.2改善预后的药物

①阿司匹林慢性稳定性心绞痛患者长期服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中和心血管性死亡的风险，只要没有禁忌证，所有患者都应服用。其最佳剂量为75～150／d。

②氯吡格雷主要用于支架植入以后或对阿司匹林有禁忌的患者。维持剂量为75mg／d，1次口服。

③β受体阻滞剂患者长期接受β受体阻滞剂治疗，可减少恶性心律失常的发生，降低死亡率。使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐渐增加剂量，以缓解症状，心率不低于50次／分为宜。常用制剂：美托洛尔25～100mg，2次／天；比索洛尔5～10mg，1次／天；阿替洛尔5～10mg，2次／天。

④调脂治疗冠心病最重要的危险因素是LDL-C，且TC的水平也与冠心病的发生呈正相关。对于冠心病患者，LDDC的目标值为<2.60mmol／L(100mg/d1)；对于极高危患者(ACS或冠心病合并糖尿病者)，LDL-C的目标值为<2.07mmol/L(80mg/d1)。

1.2.2血运重建治疗对于慢性稳定型心绞痛患者的血运重建，主要包括PCI和CABG两种。

1.2.2.1PCI由于创伤小、恢复快、安全性高，易被医生和患者接受，PCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。随着经验和器械的发展，特别是药物洗脱支架(DES)的出现，减少了再狭窄风险和负性心脏事件，手术相关的死亡风险约为0.3％～1％，使该技术的应用范围得到极大的拓展。

1.2.2.2CABG临床对比研究显示，CABG可改善中至高危患者的预后。某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括：左主干的明显狭窄；3支主要冠状动脉近端的明显狭窄；2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支近段的高度狭窄。术后心绞痛症状可明显改善，生活质量能明显提高，但手术能否改善心功能和延长寿命尚无定论。另外，手术本身可并发心肌梗死，移植的血管术后还可闭塞(静脉桥10年通畅率为50％～60％)，因此应从严掌握手术适应证。

2结果

经治疗16例慢性稳定型心绞痛患者，治愈10例，有显著效果3例，有效3例。

3讨论

多为冠状动脉粥样硬化，也可见于瓣膜病(尤其是主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病、未控制的高血压、甲状腺功能亢进症和严重贫血等患者。冠状动脉"iE常”者也可能由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律[3]。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

参考文献

[1]中华医学会心血管病学分会，《中华心血管病》编辑委员会.不稳定型心绞痛诊断和治疗建议[J].中华心血管病杂志，2000，(06):409.

[2]侯淑凤，万伟民，季雨峰.小剂量低分子肝素治疗不稳定型心绞痛30例临床观察[J].临床荟萃，2002，(09).029.

[3]中国急性冠状动脉综合征多中心临床研究协作组;中国多省市急性冠状动脉综合征住院患者治疗现状与指南差距分析[J];中华心血管病杂志;2005.09.