落实居民大病医保政策对精准扶贫的促进作用

落实居民大病医保政策对精准扶贫的促进作用

刘爽，吴佳玲，程志利，黄文倩，龚磊

刘爽，吴佳玲，程志利，黄文倩，龚磊

（长沙医学院，湖南长沙，410219）

作者简介：刘爽，男，籍贯四川，长沙医学院临床学院在校学生

通讯作者简介：胡玲，女，本科，籍贯：湖南怀化，长沙医学院临床学院在校学生

摘要：健康是促进人类进步和社会全面发展的必然要求，“十二五”以来，医疗卫生事

业获得长足发展，居民健康总体处于中高收入国家水平。随着社会经济的发展和医疗改革的力度进一步增强，多层次的医疗保障体系为百姓的健康保驾护航。但从总体上看，保障水平还比较低，个人负担仍然比较重[9]。WHO(世界卫生组织)的一项调查显示：各类重大疾病的存活率(5年跟踪)为男性60%，女性76%;存活10年以上的占20%，重特大疾病的高额诊疗费用给广大群众的生产生活带来严重的负担，因患大病而无钱医治，最终因病致贫和因病返贫，甚至家破人亡的事件屡见不鲜。

1.1研究背景和意义

随着医药卫生事业的逐步发展与完善，我国政府对于医疗保障体系的建设愈加重视，医保成为了社会保障必不可少的部分。1998年12月，为加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，国务院在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革；2003年1月，卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（简称“新农合”）经国务院同意，解决了农民看病难的问题；2007年7月，国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见；2009年9月，国务院发布《关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用；2011年6月，国务院关于开展城镇居民社会养老保险试点在全国范围内开展；2012年8月，为进一步完善城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社、会保障部、民政部、保监会六个部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。大病医保政策的出台一定程度上减轻城乡居民的医疗负担，在城乡居民基本医保、新农合的基础上，大病医保对报销后个人负担的部分进行二次报销，其报销比例不低于50%，提高了医保基金使用效率，科学、有效、可行的新政的出台对维护社会和谐，促进可持续发展具有重要意义。

1.2国内外研究现状

目前，我国城镇基本医疗保险中大病保障工作已在24个省(直辖市、自治区)开展，主要有门诊大病统筹和对特殊病种的再补偿两种形式。大病保障的来源主要有从城镇基本医保基金中划拨和对居民进行再筹资两种形式。开展大病保障的24个地区中，14个地区依据原有基本医保目录，对超出医保报销限额以上的部分进行再补偿，10个地区结合各地实际，规定了大病补偿病种的范围。城镇基本医疗保险对大病的界定和补偿，与按项目付费为主的支付方式密切相关，大病保障的范围包含疾病和诊疗项目两个层面，主要考虑病种的费用负担，范围涉及恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、尿毒症透析、心脏病、脑血管疾病、重症精神病、传染病等近40个病种和诊疗项目[1]。

我国大病保障现状与主要问题：居民个人医疗费用负担重，罹患重大疾病后费用负担风险高,近年来，我国卫生总费用及居民医疗费用快速上升，对国家经济负担和人民家庭生活产生很大影响。巨额医疗费用往往使一个家庭陷入贫困甚至是绝境。同时，调查显示，2009年死亡率排名前五位的疾病依次为恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病以及损伤和中毒，恶性肿瘤、心脑血管疾病等慢性重特大疾病的患病率和死亡率均逐年上升，将会逐年加重国家大病负担。2012年8月，国务院六部委共同下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，指导各地开展城乡居民大病保险工作。《意见》指出，不额外增加城乡居民经济负担，而是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，保障参保(合)人在患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医保报销后仍需个人负担的合规医疗费用给予实际支付比例不低于50%的补偿。大病保险作为基本医保的补充和延伸，不断提高基本医保统筹层次、支付水平和筹资能力对大病保险的可持续开展至关重要。大病保险的建立有助于释放合理医疗需求，缓解因病致贫问题。然而，由于医疗机构、医保、患者之间的信息不对称引起的医疗资源浪费，也可能造成医疗费用的不合理增长和社会保障福利的不必要损失[10]。

1.3国外相关文献综述

WHO《2000年世界卫生报告》指出［11］，卫生服务应关注公平性和可及性，保护公民患病时不受资金风险的干扰，满足其获得充分卫生保健的愿望。但是迄今为止，重大疾病卫生支出仍然是造成家庭贫困的重要原因之一。国际上的重大疾病费用支出多被称为“灾难性卫生支出”，其定义包含三个方面:一是在临床诊断和治疗上属于重症疾病;二是在特定时期内，家庭卫生支出超过原来所界定阈值;三是家庭用于医疗卫生的个人现金支出(outofpocket，OOP)超过其可支配收入一定比例［12］。国际上通用的灾难性卫生支出的标准是2002年WHO提出的个人现金支出占家庭消费的40%。为缓解重大疾病带来的沉重负担，绝大多数的发达国家都根据本国的实际情况建立了不同模式的大病医疗保障制度。总体来看，各国保障模式主要有三个类型:一是以美国、南非等为代表，实施多元的非组织化的医疗保险管理制度，以商业健康保险制度作为医疗保障的主体，以按项目共付的方式，保障参保人在患重大疾病后的医药费用;二是德国、法国、墨西哥、印度、台湾等国家和地区在社会保险制度中强制建立大病医疗保障制度，筹资按投保人收入比例缴纳，低收入者和失业者的保费由雇主和国家负担，主要保障糖尿病、高血压、艾滋病病毒感染、癌症、器官移植和透析治疗等重大疾病;三是英国、加拿大等国家实施国民卫生服务制度，以全民免费医疗保障制度为主，商业性大病医疗保险为辅，保障居民免受疾病带来的重大灾难。

参考文献

[1]黄德斌，毛勇全.制度公平基础上的医保精准扶贫措施-基于成都市实践的分析[J].中国医疗保险，2016,2（5）：100-105.

[2]周绿林.医保扶贫重点是大病关键的防病[J].中国医疗保险，2016,2（5）：22-25.

[3]庄天慧，刘洪秀，张海霞.新阶段西南民族地区农扶贫需求实证研究-基于1739户农户的调查[J].农业经济问题，2011，10（23）：200-205.

[4]彭玉娟.岗底村科技扶贫引致消费结构变化分析[J].河北农业大学[M].河北石家庄，2014.

[5]赵平，陈石青，孔灵芝.中国癌症发病与死亡(2003-2007)［M］.北京:军事医学科学出版社，2012.

[6]朱铭来,于新亮,宋占军.我国城乡居民大病医疗费用预测与保险基金支付能力评估[J],保险研究:2013,5.94-103.

[7]吴维民,杨秀玲,蒋帅,范丽,韦波.利用基本医保结余建立大病保险基金的研究[J].卫生经济研究,2013,08:48-51.