临床药师参与会诊感染性休克的报道

临床药师参与会诊感染性休克的报道

丁鹏强

丁鹏强(东莞市康华医院药剂科广东东莞523080)

【摘要】目的探讨临床药师如何在药物治疗中发挥作用。方法回顾性分析临床药师参与1例感染性休克患者药物治疗的经过。结果临床药师在临床中开展工作，可以从患者药物选择、药物不良反应等方面寻找切入点。结论临床药师在临床药物治疗中能起到积极作用。

【关键词】临床药师感染性休克重度血小板减少症会诊

【中图分类号】R95【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）17-0330-02

感染性休克又称脓毒性休克，有感染史，尤其急性感染、有近期手术、创伤、器械检查及传染病史。广泛非损伤性组织破坏和体内毒性产物的吸收也易引起感染性休克[1]。现将笔者参与治疗的1例感染性休克伴重度血小板减少症患者的体会报道如下，就临床药师开展工作的切入点与同行们探讨。

1临床资料

患者曾某，女性，80岁，因“摔伤致右髋骨肿痛，活动受限2天”于2012年4月12日14时入住骨科。入院时体格检查：T：37.1℃P：104次/分R：22次/分,BP：90/60mmHg。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史。患者入院当日于16时突发血压下降，血压最低降至70/50mmHg，请内科会诊后，考虑为“低血压原因待查“转入内科治疗。转入内科后，实验室检查示：血常规，WBC:15.4*109/l，N:88%，PLT:42*109/l。肾功能，CR:240umol/l，BUN:6.93mmol/l,UA:630umol/l。血气分析，pH.T:7.38，pCO2:24.7mmHg，PO2:58.4mmHg，HCO3act:14.4mmol/l，HCO3std:16.9mmol/l；在内科行补液扩容治疗。患者于4月12日当晚23:55突发气促，烦躁不安，HR:145次/分,R:25次/分，BP:160/90mmHg，血氧饱和度85%，双肺可闻及大量哮鸣音，考虑为急性左心衰。立即予以速尿针80mg静推，硝普钠20mg微泵泵入，吗啡5mg静推，西地兰0.2mg静滴等治疗后，患者气促减轻，无烦躁，双肺哮鸣音消失。但患者尿量少，血压85/56mmHg。

患者于第二天即4月13日早上复查血常规、血生化及血气分析示；血常规，WBC：11.5*109/l，N：94%，PLT：15*109/l。肾功能，CR：320umol/l，BUN:29.08mmol/l,UA:558umol/l。血气分析，pH.T:7.36,pCO2:24.7mmHg，PO2:89.5mmHg，HCO3act:15.4mmol/l，HCO3std:17.4mmol/l。体格检查，T:38℃,HR:125次/分,BP:75/45mmHg。结合患者的病史，综合各辅助检查及体格检查，考虑该患者诊断为“感染性休克”。4月12日晚的急性左心衰应该是由于感染性休克所诱发[1]。由于具体感染部位尚不明确，应此治疗上改用泰能、氨曲南联用加强抗感染治疗。

患者于4月15日早上复查血常规、血生化检查示：血常规，WBC:10.6*109/l，N:87%，PLT:8*10E9/l。肾功能，CR:299umol/l，BUN:38.09mmol/l,UA:846umol/l。CRP:363.46mg/l。体格检查，T:38℃,HR:90次/分,BP:120/75mmHg。患者感染情况有所好转，血压也已经恢复正常。

4月16日早上患者再次复查血常规、血生化及咽拭子检查示：血常规，WBC:13.1*109/l，N:81%，PLT:8*109/l。肾功能，CR:211umol/l，BUN:35.86mmol/l,UA:813umol/l。CRP:104.12mg/l。咽拭子试验真菌阳性。体格检查，T:37℃,HR:70次/分,BP:115/70mmHg。患者的感染情况及肾功能均有所好转。由于患者咽拭子试验真菌阳性，因此给予氟康唑针抗真菌治疗。但血小板计数依然很低，因此预备配单采血小板1个治疗量给患者补充血小板。至4月22日早上查房，患者无发热、咳嗽、咳痰，精神食欲好，大小便正常。体格检查：T:36.6℃,HR:70次/分,BP:120/70mmHg。复查血常规及血生化示：血常规，WBC:15.3*109/l，N:89%，PLT:199*109/l。肾功能，CR:70umol/l，BUN:10.27mmol/l,UA:275umol/l。CRP:45.8mg/l。咽拭子试验真菌阴性。血培养无菌生长。患者炎症情况及肾功能均已有明显好转。患者血小板计数已恢复至正常范围，因此主管医生也取消了原定的配血小板治疗。由于担心长期使用广谱抗生素会诱发二重感染，因此主管医生于4月21日停用了泰能与氨曲南，改用阿米卡星针静滴，用量为400mgQd。

该患者入院后主要治疗药物包括：亚胺培南西司他汀（泰能）针0.5g，ivgtt，q8h，氨曲南针0.5g，ivgtt，q8h，以上两者后改为单用阿米卡星针400mg，ivgtt，qd；氟康唑氯化钠针100ml，ivgtt，qd。

但4月26日患者复查血常规示：WBC：21.1*109/l，N：95%，PLT：11*109/l。考虑患者的感染情况又有所加重，因此主管医生急请临床药师会诊该病例，探讨下一步治疗方案。

2会诊意见

临床药师了解了该患者的病史资料后，认为根据患者病史、体格检查及相关辅助检查结果，患者诊断明确。目前下一步主要目标是控制患者感染情况、升高血小板，防止因低血小板血症而引发的自发性出血。临床药师提出的意见如下：

1）、患者住院期间已出现过肾功能不全病史，虽然患者4月22日的生化检查示，患者肾功能指标已基本恢复正常，但根据4月22日的生化检查单计算得出，患者的肌酐清除率为45.5ml/min。属于中度肾功能损害。阿米卡星作为浓度依赖性抗生素，虽然每天一次大剂量使用可以减少肾毒性反应，但患者年事已高，合并有中度肾功能损害。因此建议先将阿米卡星针的用量减少至200mgqd，以减少对患者的肾功能损害。同时由于患者之前已经超剂量使用了阿米卡星针4日，因此建议主管医生急查肾功能五项，为下一步选择合适的抗生素提供理论依据。

2)、临床药师认为血小板降低常见的原因包括：①、血小板生成减少，如：再障，②、血小板消耗增多，如：DIC，③、血小板破坏增多，如：感染，④、血小板分布异常，如脾功能亢进[2]。综合患者的病史、体格检查及相关辅助检查分析后排除了上述的①、②、④这三个原因，结合4月24日患者血培养验出有大肠杆菌，应此综合考虑应该是由于败血症控制不佳引发的感染性休克而导致患者血小板进行性下降[1]。因此建议主管医生等肾功五项结果出来后调整使用抗生素。

2.1肾功能五项复查结果

主管医生当日急查肾功五项，报告单显示，患者又出现了肾功能损害，其中CR137umol/l,BUN19.15mmol/l，胱抑素升高为3.55mg/l.

2.2抗生素的选择

根据患者4月26日肾功五项报告单显示，不排除是由于使用了阿米卡星而加重了患者肾功能损害。同时自从使用阿米卡星4天以来，患者的血象不但没有降低，反而比4月22日有明显升高。因此综合判定，患者使用了阿米卡星针后，不但没有控制住炎症，反而加重了患者的肾功能损害。与主管医生沟通后，主管医生立即停用了阿米卡星针。在下一步如何选择合适的抗生素给患者进行治疗时，临床药师经过综合考虑，决定应重新启用泰能与氨曲南联用。主要理由如下：

2.2.1患者目前有较明显的肾功能损害，而泰能与氨曲南的肾毒性比阿米卡星要小得多，因此根据肌酐清除率调整泰能与氨曲南的用量可以避免加重患者的肾毒性。

2.2.2泰能与氨曲南虽然都属于β-内酰胺类抗生素，两者都是作用于细菌的细胞壁，但两者的作用靶点不一样。泰能主要作用于细菌细胞壁的青霉素结合蛋白1，2（PBPs1，2）两个靶点，而氨曲南作用于细菌细胞壁的青霉素结合蛋白3（PBPs3）这个靶点[3]，因此两者合用存在抗菌协同作用。主管医生接受了这个建议，立即给患者联用泰能0.5gq8h与氨曲南1gq12h。

3会诊后治疗情况

患者接受泰能、氨曲南联合治疗后，4月30日查房见患者神志清，无发热，无咳嗽及咳痰。体格检查：T：36.4℃HR：70次/分BP：120/70mmHg。复查血常规示：WBC：4.3*109/l，N：85%，PLT：43*109/l。肾功能，CR:80umol/l，BUN：18.44mmol/l,UA：425：umol/l。患者血象明显降低，血小板计数有所增高，肾功能也明显好转。由于治疗效果明显，继续维持当前治疗方案。

4出院情况

患者5月9日出院前复查血常规及血生化检查示：血常规，WBC：9.7*109/l，N：78%，PLT：239*109/l。肾功能，CR:41umol/l，BUN：12.64mmol/l,UA：300umol/l。出院时，体温正常，血象明显降低，血小板计数已恢复至正常范围，肾功能各项指标也已经恢复正常。患者病情明显好转给予办理出院。

5体会

临床药师参与危重患者的会诊没有现成的经验，必须通过实践来积累。而会诊的采纳程度与病人的治疗效果是衡量药师水平的试金石。要想取得医生的认可，药师制定的给药方案需取得明显的疗效。只有这样，医生遇到危重病例时才会想到请临床药师会诊，临床药师的水平才能在实践在中不断提高。这份危重患者病例是以临床药师为主导而取得了比较显著的疗效，从而取得了医生的信任。因此通过全面了解患者病情，结合治疗指南、药理学、实验诊断学等，从药物选择、药物不良反应等方面寻找切入点，才能保障患者用药更加安全、有效、合理。

参考文献

[1]沈洪.急诊医学.7版[M].北京:人民卫生出版社,2010:39.

[2]陈文彬，潘祥林.诊断学.7版[M].北京:人民卫生出版社,2010:260.

[3]四川美康医药软件研究开发有限公司[M].中国医师药师临床用药指南.重庆:重庆出版社,2009:90-92.