控制性低中心静脉压联合钳夹法结合双极电凝在解剖性肝切除中的应用

控制性低中心静脉压联合钳夹法结合双极电凝在解剖性肝切除中的应用

李卫，周筱筠，卢先州，徐志广，陈诗怡

（南华大学附属南华医院肝胆外科，湖南衡阳421002）

【中图分类号】Ｒ７【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１５）１０

[摘要]目的探讨控制性低中心静脉压联合钳夹法结合双极电凝在解剖性肝切除中出血量及术后肝肾功能的影响。方法将2014年6月至2015年5月我院行肝切除术的患者66例，随机分为控制性低中心静脉压（CLCVP组，33例）和正常中心静脉压组（NCVP组，33例）。CLCVP组切肝时通过控制输液量和药物使CVP维持在0～5cmH2O，维持动脉收缩压≥90mmHg,NCVP组维持CVP在6～12cmH2O。观察两组患者术中出血量及术后肝肾功能的变化。结果CLCVP组术中出血量和输血量低于NCVP组[（216.5±103.4）mLvs（402.8±291.4）mL，（197.8±101.4）mLvs（347.4±217.3mL）]，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后肝肾功能变化差异无统计学意义（P＞0.05）。结论在肝切除术中，控制性低中心静脉压联合钳夹法结合双极电凝在解剖性肝切除中能有效地减少术中出血量和输血量，且对患者肝肾功能无明显影响。

[关键词]低中心静脉压；钳夹法；双极电凝；解剖性肝切除；

原发性肝细胞癌（简称肝癌，hepatocellularcarcinoma,HCC)是世界上最常见的恶性肿瘤之一，具有高度的侵袭转移性[1]，预后恶劣[2,3,4]。手术仍是目前公认的治疗肝癌首选和最有效的方法。由于肝脏组织脆弱，供应血管丰富复杂，并且肝癌患者往往合并有肝硬化，肝硬化时肝功能下降会引起凝血机制障碍，故肝切除时常会导致出血较多，术中需要大量输液，进而导致中心静脉压和门静脉压升高，增加患者各种并发症的风险。随着外科观念的转变，肝脏外科进已经进入精准肝切除时代，而精准肝切除的核心内容是以最小的损伤取得最彻底的病变切除和治疗效果，基本要求之一就是尽可能减少术中出血[5]。本研究将低中心静脉压

﹡基金项目：湖南省科技扶贫发展基金资助项目（湘贫联【2015】3号）

E-mail：liweiping0734@qq.com

联合钳夹法结合双极电凝技术应用于肝切除，观察其对肝切除过程中失血量及术后肝肾功能的影响。现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

我院2014年6月至2015年5月66例肝占位患者，男45例，女21例，年龄31～72岁，其中原发性肝癌43例，肝脏转移性肿瘤10例，肝脏血管瘤13例。随机分为控制性低中心静脉压组（CLCVP组，33例）和正常中心静脉压组（NCVP组，33例）。两组患者的性别构成、年龄、体重、有无肝硬化和Child-Pugh分级，比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1术前一般情况比较（n=33）

1.2术中中心静脉压（CVP）控制CLCVP组在全麻后采用平卧位，CLCVP组麻醉后行右侧颈内静脉穿刺插管后接换能器连续监测CVP，左侧桡动脉穿刺插管连续监测动脉收缩压，控制收缩压≥90mmHg，手术中严格控制静脉输液量，如CVP仍大于5cmH2O时可使用静脉微量泵泵注硝酸甘油0.5～2.0mg，必要时可加用托拉塞米l0mg。术中控制CVP＜5cmH2O，控制输液速度≤75mL/h，保持动脉收缩压高于90mmHg，尿量大于25mL/h，术中如果血压偏低时可减少或停止使用硝酸甘油并加快输液速度。术中严格控制补液速度在75mL/h或1～2mL/（kg·h），同时应用血管活性药物硝酸甘油微泵静脉注射，使中心静脉压维持在0～5cmH2O之间。注意保持动脉收缩压高于90mmHg或尿量大于25mL/h，以维持全身重要脏器的血流灌注。术中通过应用小剂量多巴胺[3～5μg/（kg·min）]扩张肾血管的作用来增加肾血流量及肾小球滤过率，维持肾脏的血流灌注，保护肾功能。NCVP组术中正常补液，维持CVP在6～12cmH2O范围内。

1.3肝切除手术方法

患者取平卧位，取上腹“J”形切口进腹。第一肝门结构解剖采用Glissson鞘内途径，将动脉、门静脉和胆管逐一分离后结扎切断。严格按照肝脏Couinaud分段进行肝叶切除。一般不阻断肝静脉的回流。阻断病肝部分的入肝血流后，沿解剖学上的界面切除相应的肝段、区、半肝或肝三区的范围切除肝组织，切肝过程釆用钳夹法结合双极电凝，断肝过程暴露绝大多数脉管结构，小血管以双极电凝烧断，中型血管以钛夹夹闭或丝线结扎，大的肝静脉、门静脉和胆管以Prolene线连续缝闭。断肝后从胆囊管进行肝断面测漏试验，如发现肝断面有液体漏出，分别予以Prolene线缝扎。创面处放置腹腔引流管。术中每次阻断入肝血流时间≤l5min，间隔5min。

1.4监测指标

采用纱布称重法加上吸引瓶中的出血量计算患者术中失血量，并记录术中输血量、输液量。术前和术后24h静脉采血，检测肌酐、尿素氮、转氨酶和胆红素水平。

1.5统计学分析

采用SPSS13.0软件分析统计数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验及秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术中出血量和输血量比较

所有手术顺利完成，围手术期无死亡病例。手术后主要并发症有胆漏、肺部感染、胸腔积液、伤口感染及腹水。两组术中失血量及输血量比较，CLCVP组术中出血量和输血量均小于NCVP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3讨论

在我国原发性肝癌患者常伴有乙型病毒性肝炎，并有不同程度的肝硬化，肝硬化的肝组织对缺血和失血甚为敏感，容易出现肝功能衰竭，肝切除手术中出血量多少直接影响到术后并发症的发生率和治疗效果[6]。精准肝切除的基本要求之一是减少术中出血。在肝切除离断肝实质过程中要求精确解剖处理肝断面的脉管结构，对脉管结构进行结扎或缝扎[7]。术中肝脏断面大量出血影响精准解剖肝脏断面脉管结构，还影响切除肝脏范围的判断，甚至导致肝肾等重要脏器血流灌注降低，影响肝肾功能。控制术中出血是确保精准肝切除时术野清晰、精准解剖操作和精准处理脉管结构的重要条件。而且，在围术期大量输血可增加血源性传染性疾病、凝血功能紊乱、急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭的发生风险，并且影响着肿瘤患者的预后和肿瘤复发[8]。Hanazaki等[9]研究表明，患者预后和术后肿瘤复发率均与围手术期患者输血量有着密切的关系。实验研究证实在肝切除手术中采用CLCVP联合钳夹法结合双极电凝技术可以减少术中出血量[10]。本研究在切肝阶段维持中心静脉压在0～5cmH2O，结果CLCVP组术中出血量明显少于NCVP组[（216.5±103.4）mLvs（402.8±291.4）mL。在肝切除术中采用CLCVP联合钳夹法结合双极电凝技术可明显减少术中出血量，其作用机理为：肝切除术中出血主要原因为肝动脉和门静脉血流阻断后肝静脉的反流，通过CLCVP技术使中心静脉压降低后，肝静脉的压力和肝窦内的压力也明显下降，使肝切除术中肝脏横断面出血量明显减少，用双极电凝切开肝被膜，将血管钳尖端垂直于离断面，每次钳夹1cm左右的肝组织。沿着离断线方向反复进行类似操作。肝断面小的渗血用双极电凝直接止血，明显缩短了手术时间。减少出血量后也相应减少了患者输血量。采用CLCVP联合钳夹法结合双极电凝技术后患者尿素氮和肌酐水平无明显增加，谷丙转氨酶、总胆红素和血清白蛋白水平无明显变化，说明采取控制性低中心静脉压联合钳夹法结合双极电凝技术对肾功能和肝功能无明显影响。在肝脏切除时尽早缝合肝脏断面血管也可以预防术中空气栓塞发生。如果患者肝功能较差不能耐受肝血流阻断，也可单独使用CLCVP技术而不阻断入肝血流。本组研究中，66例患者在术中均采用平卧位，术中需使用硝酸甘油辅助降低中心静脉压，同时也需要静脉持续微量泵注多巴胺等血管活性药物维持动脉血压。有研究表明持续泵注小剂量多巴胺有助肾脏的保护[11]。

综上所述，在肝切除术中采用CLCVP联合钳夹法结合双极电凝技术可以明显降低术中出血量，减少输血量，而且对患者肝肾功能无明显影响。CLCVP联合钳夹法结合双极电凝断肝法不需特殊器械，技术操作简便，只需术中穿刺颈内静脉监测中心静脉压，对于仪器设备及技术水平要求不高，在基层医院易于推广实施，是应用于肝切除术中减少出血量的好方法。

参考文献:

1.AsencioJM,GarciaSJ,OlmedillaL.Howtoexpandthesafelimitsinhepaticresections[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2014,21(6):399-404.

2.YanmingZhou,DonghuiXu,LupengWu,etal.Meta-analysisofanatomicresectionversusnonanatomicresectionforhepatocellularcarcinoma.LangenbecksArchSurg,2011,396;1109.

3.M.A.Machado,A.N.Kalil.Glissonianapproachforlaparoscopicmesohepatectomy.SurgEndosc,2011,25:2020–2022.

4.SuZR,CuiZL,MaJL,etal.BeneficialeffectsofS-adenosyl-Lmethionineonpost-hepatectomyresidualliverfunction:aprospective,randomized,controlledclinicaltrial[J].Hepatogastroenterology,2013,60(125):1136-1141.

[5]SmyrniotisV,FarantosC,KostopanagiotouG,eta1.Vascularcontrolduringhepatectomy:reviewofmethodsandresults[J].WorldJSurg,2005,29(11):1384-1396.

[6]LiCH,ChauGY,LuiWY,eta1.Riskfactorsassociatedwithintraoperativemajorbloodlossinpatientswithhepatocellularcarcinomawhounderwenthepaticresection[J].JChinMedAssoc,2003,66(11):669-675.

[7]董家鸿,杨世忠.精准肝切除的技术特征与临床应用[J].中国实用外科杂志,2010,30(8):638-640．

[8]武宁妮,马亦龙,黄梦君,等.原发性肝癌患者77例经肝动脉栓塞化疗联合三维适形放疗的临床观察[J].实用医学杂志,2008,24(15):2573-2575．

[9]HanazakiK,KajikawaS,ShimozawaN,eta1.Perioperativebloodtransfusionandsurvivalfollowingcurativehepaticrescectionforhepatocellularcarcinoma[J].Hepatogastroenterology,2005,52(62):524-529.

[10]冯龙,冯泽国.控制性低中心静脉压在肝叶切除术中的应用[J].军医进修学院学报,2011,32(7):769-771．

[11]VincentJL,BistonP,DevriendtJ,eta1.Dopamineversusnorepinephrine:isonebetter[J].MinervaAnestesiol,2009,75(5):333-337.

第一作者：李卫（1979--），男，硕士，副教授，副主任医师，主要从事肝胆胰疾病研究。