抗青光眼小梁切除术后泪膜功能的变化

抗青光眼小梁切除术后泪膜功能的变化

李国培朱敏陈玉冰虞林丽陈燎原

李国培朱敏陈玉冰虞林丽陈燎原（佛山市第一人民医院眼科528000）

【摘要】目的探讨抗青光眼小梁切除术后泪膜功能的变化。方法48例(52眼)行小梁切除的患者,分别于术前1天,术后1,7,14天,1,2月行泪膜破裂时间(BUT)、泪液分泌试验(SIt)、角膜荧光染色(FL)检查、下睑中央泪河高度测量。结果与术前相比术后1,7,14天患者的FL评分较术前增加(P<0.05),泪膜稳定性下降,泪液分泌明显增加(P<0.05);术后1,2月FL接近术前水平,与术前相比无显著差异(P>0.05),泪膜稳定性、泪液分泌与术前相比均无显著差异(P>0.05)。结论小梁切除术可显著影响泪膜稳定性,至术后1月,所有检查项目均可恢复至术前水平。

【关键词】小梁切除术泪膜青光眼干眼

【中图分类号】R779.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）24-0030-02

ChangesoftearfilmaftertrabeculectomyinglaucomaLIGuo-pei,ZHUMin,CHENYu-bing,YULin-li，ChenLiao-yuanDepartmentofOpthalmology,theFirstPeople’sHospitaloffoshan,Guangdong,Foshan,528000,China.

【Abstract】OBJECTIVE:Tounderstandthechangeoffunctionoftearfilmaftertrabeculectomyinglaucoma.METHODS:48patientsundergoingtrabeculectomywereinvolvedinthisrandomizedstudy.tearbreakuptime(BUT),SchimerItest(SIt),fluoresceinstaining(FL)andtheheightoftearmeniscusweremeasuredonpre-operativeday1andpostoperativeday1,7,14aswellasin1monthand2monthspostoperatively.RESULTS:Onpostoperativeday1,7,14，theFLscoresincreasedsignificantly(P<0.05),andthemeanBUTandSItvaluedecreasedsignificantly(P<0.05).Onpostoperativeday1,7,theSItvalueincreasedsignificantly(P<0.05).At1months,themeanBUT，theFLscoresandSItvaluereturnedtotheirpreoperativevalues(P>0.05).CONCLUSION:Trabeculectomysignificantlyaltersthestabilityoftearfilm.Thetearfilmfunctionreturnedtopreoperativeconditionsin1monthsafteroperation.

【Keywords】trabeculectomytearfilmglaucomadryeye

小梁切除术是治疗急性闭角型青光眼的常用手术方法,但术后患者常常主诉异物感、眼干等症状。此类干眼具有较强的隐蔽性，容易被忽视和误诊，从而未能采取积极的预防和治疗措施，影响患者对手术的满意度和生活质量。为了探究青光眼手术对泪膜功能的影响,我们进行了如下研究。

资料与方法

一﹑一般资料

2010年6月～2011年4月在我院接受小梁切除术的患者,共48例,52眼。其中男性18例,20眼,女性30例,32眼,年龄42～72岁,平均62岁,双眼4例,单眼44例。

二﹑纳入标准

1,诊断为青光眼并准备进行手术的患者;2,既往无眼部手术史、外伤史,无戴角膜接触镜史;3,无长期(用药时间大于3个月)眼部用药史;4,常规眼科检查排除其他眼科疾病,如眼睑缺损、倒睫、角膜病变等。

三﹑排除标准

1,在研究过程中患上急性结膜炎、角膜炎等眼部疾病的患者;2,术后有影响研究的并发症出现的患者,如结膜渗漏、明显角膜水肿等。3,患有代谢性疾病、自身免疫性疾病、结缔组织病等系统性疾病患者,如糖尿病、类风湿性关节炎、多发性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。

四﹑手术方法

所有患者术前以药物控制眼压至正常范围,2﹪利多卡因与0.75﹪布比卡因等量混合液球后麻醉,开睑器开睑,缝吊上直肌。作11∶00～1∶00位以角膜缘为基底的结膜瓣,巩膜面烧灼止血。12∶00位作梯形(上底3mm,下底5mm,高4mm)1/2巩膜厚度的巩膜瓣,以灰白交界为后缘向前切除1mm×3mm的角膜缘组织,并作虹膜周边切除。在梯形巩膜瓣的两上角各缝合一针。根据滤过情况调整缝线或加缝1～2针角膜缘调整缝线。水密缝合结膜瓣。术毕结膜囊涂抗生素眼膏,包扎。术后次日打开包扎,妥布霉素+地塞米松滴眼液每日4次滴眼,持续2周。

五﹑检查方法

分别于术前1天,术后第1、7、14天、1月、2月行泪膜破裂时间(BUT)、角膜荧光素染色(FL)、基础泪液分泌试验(SIT)及泪河高度测量。

1SchirmerⅠ试验

观察对象在眼部非表麻状态下,采用5mm×35mm滤纸条,一端反折轻置于下睑中外1/3结膜囊内,嘱患者轻轻闭眼,5min后取出滤纸条,从折叠处计算并记录滤纸的湿润长度(mm)。正常值为10-15mm/5min。低于10mm/5min表明泪液基础分泌量不足。

2BUT检查

滴1%荧光素钠2μL于下睑结膜囊内,眨眼数次后,嘱患者睁眼,用裂隙灯显微镜的钴蓝色弥散光(宽光带3mm),从瞬目后睁眼时开始用秒表计时到泪膜出现第一个干斑的时间,即为BUT。重复测量3次,取平均值。参考值为大于10s,低于10s表明泪膜稳定性差。

3角膜荧光素染色

记录方式是将角膜分为四个象限,每个象限根据染色程度和面积分为:角膜上皮无着色记0分,着色区域小于1/3记为1分,小于1/2记为2分,大于1/2记为3分。

4泪河高度测量

下睑中央泪河高度使用直尺在裂隙灯显微镜下测量(放大倍数为10×1)。每只眼测3次,取平均值。

5统计学分析

计量资料均用x-±s表示,所有数据由SPSS11.0统计软件进行分析处理。

结果

表1小梁切除术前﹑后泪膜功能检查比较(x-±s)

时间眼数（只）BUT(s)SIt(㎜)FL泪河高度（㎜）

术前5214.1±3.916.3±7.12.2±1.90.62±0.23

术后1天525.1±2.6*26.2±6.3*5.6±3.0*0.92±0.14*

术后7天525.3±2.5*25.4±5.4*5.5±3.2*0.93±0.15*

术后14天507.3±3.2*17.9±4.84.8±2.5*0.89±0.22*

术后1月4612.4±3.619.4±6.32.6±2.30.53±0.22

术后2月4213.1±3.117.4±7.42.3±2.00.58±0.24

与术前比较,*P<0.05

与术前相比,术后1,7,14天患者泪膜稳定性(BUT)较术前下降且差异具有统计学意义(P<0.05),术后1,2月患者泪膜稳定性逐渐恢复,与术前相比无统计学意义(P>0.05)。术后1,7天泪液分泌量明显增多,差异有统计学意义(P<0.05)。术后14天,1,2月接近术前水平,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1,7,14天角膜荧光染色评分较术前增加,差异有统计学意义(P<0.05),术后1,2月接近术前水平,差异无统计学意义(P>0.05)。

讨论

泪膜是维持眼表正常结构和功能的重要因素。当其稳定性发生了变化势必会出现眼表结构和功能发生变化并产生相应的表现。本研究结果显示小梁切除术后1,7,14天与术前相比,BUT、角膜荧光染色均有显著性差异,术后1～2月才逐渐恢复至术前水平。研究结果说明小梁切除术影响泪膜的正常功能,破坏泪膜的稳定性。小梁切除术后泪膜稳定性下降的机制可能有:

①手术后结膜和角膜组织的水肿、滤过泡和手术切口的局部隆起、创口的愈合等都可引起眼表上皮的不规则,从而影响了泪膜在眼表的均匀分布,导致泪膜稳定性下降。②术后形成的滤过泡干扰了眼睑的瞬目功能[1]。③眼表上皮细胞分泌黏蛋白,参与泪膜的组成[2],它能降低泪膜在眼球表面分布时的表面张力,延长泪膜在眼球完整分布的时间[3]。术后炎症反应产生的炎性因子可对眼表上皮细胞造成损伤,从而导致黏蛋白分泌量减少,泪膜稳定性下降。同时术中操作不当对眼表的机械损伤,亦会影响泪膜的功能。④手术中的表面麻醉剂,可引起眼表面上皮细胞的嵴样突起、微绒毛和微皱襞遭到破坏,导致角膜上皮的点状脱落和泪膜稳定性的下降[4]。⑤术后较长时间(4周左右)应用抗生素眼液点眼,而这些药物对角结膜上皮细胞均有毒性作用[5],而且滴眼液会冲刷、稀释泪液,影响泪膜水化黏蛋白对眼表上皮的黏附功能,使泪膜稳定性下降。滴眼液中的有害物质,如防腐剂,可对上皮细胞产生毒性,使上皮细胞膜的渗透性发生改变[6],造成角膜上皮的点状剥脱和泪膜稳定性下降[7]。

小梁切除术切口处可损伤自上方角膜缘进入角膜的神经,从而导致上半角膜的部分去神经支配,引起术后局部角膜知觉减退,使反射性泪液分泌量减少,同时角膜知觉降低又会引发瞬目减少和眨眼间歇延长,这不仅影响泪膜的重建,也会引起泪液蒸发量的增加。本研究结果显示小梁切除术后1,7天与术前相比,Sit与术前有明显差异(P<0.05),小梁切除术后1,7,14天与术前相比,泪河高度与术前有明显差异(P<0.05),泪液分泌量增加明显。这与部分作者报道不一致[8]。考虑缘于术后炎症,以及术后早期缝线刺激引起的反射性泪液分泌增加。随着术后炎症,以及术后缝线的拆除,1月后Sit与泪河高度逐渐恢复至术前水平。

青光眼手术可以造成患者泪膜稳定性下降,降低青光眼患者术后的视觉质量和生活质量。因此,术前术后应选择对眼表上皮组织损伤较轻的眼液,并且术后在保证控制炎症反应和预防感染的前提下,尽量减少眼液的使用频率,并辅以人工泪液治疗。术后使用人工泪液可增加眼表面组织的粘度,减轻泪膜的损伤和缓解眼部不适等干眼症状。在手术过程中,应尽量减少对眼表面尤其是角膜上皮的机械损伤,熟练手术技巧,缩短手术时间,减少对眼表的长时间刺激。

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