侧俯卧位下胸腹腔镜食管癌根治术22例临床分析

侧俯卧位下胸腹腔镜食管癌根治术22例临床分析

吴振华高云飞汪洋

吴振华高云飞汪洋

（新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科830011）

【摘要】目的：对22例侧俯卧位胸腹腔镜下食管癌根治术的临床效果进行分析。方法：选取2012年5月至2013年10月间新疆医科大学附属肿瘤医院行胸腔镜食管切除术的22例患者，手术时患者先行左侧俯卧位，角度为45°，在胸腹腔镜下进行食管游离及胸部淋巴结清除，其后改为平卧位，进行胃的游离及腹部淋巴结清除，最后于颈部重建消化道。结果：手术过程中并未中转开胸和开腹。手术总时间为250-390分钟，其中胸、腹腔镜的手术时间分别为65-199分钟、55-185分钟；其中清除胸部淋巴结总个数196个，清除腹腔淋巴结总个数78个，且患者并未出现大出血，总出血量为120-320mL。结论：在胸腹腔镜下进行侧俯卧位食管癌根治术是安全可行的，且治疗效果较好。

【关键词】胸腔镜；腹腔镜；侧俯卧位；食管癌根治术

【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）26-0056-02

食管癌作为一种消化道肿瘤，在临床上比较常见，具有较高的病死率，据相关资料统计，我国每年因食管癌死亡的人数高达15万[1]。食管癌好发于40岁以上的成年人，且男性多于女性，患者的典型表现为进行性吞咽困难，发病可能与化学因素、生物学因素、饮食因素、营养因素及遗传因素有关。目前，手术是治疗食管癌的主要方法，近年来，胸腹腔镜下食管微创手术开始在各大医疗中心开展。目前关于切口的选择及体位的选择仍没有明确的共识，在手术时选择合适的体位显得尤为重要[2]。本文对行胸腔镜食管切除术的22例患者实施了侧俯卧位，发现治疗效果较好，现汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年5月至2013年10月间新疆医科大学附属肿瘤医院行胸腔镜食管切除术的22例患者，所有病例术前均经胃镜检查并且病理切片证实为鳞状细胞癌，并通过胸部上腹部CT、超声、上消化道造影、全身骨显象等进行术前分期，并评价心肺功能，经麻醉科会诊评估可耐受单肺通气。22例患者术前均未行放化疗，术前无胸腹部手术史。其中包括男性18例，女性4例，年龄49-72岁，平均年龄59.07岁。

1.2治疗方法

胸部操作：采用全身麻醉，采用双腔气管插管左侧单肺通气。患者取左侧俯卧位，右上前臂向前抬置于头侧，并适当调整手术床倾斜度，最终向腹侧前倾约45°左右。取腋后线第7肋间1cm切口为腔镜观察孔，取右胸腋中线第4肋间、肩胛下角线9肋间及肩甲下角第5肋间操作孔进胸；左侧卧位组取腋中线及腋前线中点第7肋间1cm切口为腔镜观察孔，腋后线第8或9肋间、肩甲下角处及腋前线第3或4肋间为操作孔进胸。游离食管后，清扫胸廓入口处、胸段食管旁、双侧喉返神经旁、隆突下、下段食管旁及膈肌上淋巴结脂肪组织。[3]

腹部操作：患者头高脚低，取平卧位，进行双肺通气。建立人工气腹，保持腹腔内的压力约在15mmHg。在患者的脐下缘做1.0cm长切口，作为腹腔镜的观察孔，并在左右锁骨中线的外侧肋缘下分别做1.0cm长切口，置入套管针。使用超声刀离断胃动脉，在上腹正中做5cm长的切口，切断胃与食管，并将胃提出，做成管状胃。腹腔内淋巴结的清扫顺序为：贲门左侧淋巴结-胃左血管淋巴结-贲门右淋巴结[4]。

颈部操作:在左侧胸锁乳突肌的前缘做4cm长切口，将颈段的食管进行游离，并将管状胃和胸段食管提拉至左颈部，食管切断后，行管状胃及食管端侧吻合。

2结果

所有患者在治疗过程中，均未进行中转开胸和开腹手术。手术治疗的总时间为250-390分钟，平均（283.4±26.8）分钟，其中腹腔镜手术的时间为55-185分钟，平均（68.5±12.4）分钟；胸腔镜手术的时间为65-199分钟，平均（95.7±11.4）分钟。所有患者在术中均未发生大出血，总出血量为120-320毫升，平均（213.2±34.2）毫升，其中腹腔出血量为100-150毫升，平均（67.6±10.6）毫升。共清扫胸部区域淋巴结196个，平均每例患者8.9个；清扫腹腔淋巴结扫淋巴结78个，平均每例患者3.5个。术后3-5天，将胸腔引流管拔除。术后4-5天，待肛门排气后，利用泛影葡胺进行造影，若未发现吻合口瘘则将胃肠减压管拔除，并对患者进行试餐，当患者能进普通饮食时方可出院，一般住院天数为10-15天，平均（12.4±3.5）天。本组患者中经治疗后，共出现5例并发症，其中2例为快速房颤，经胺碘酮治疗后恢复窦性心律，2例为肺部感染，使用抗感染药物治疗后痊愈，1例术后出现声音嘶哑。患者出院后进行2-16个月的随访观察，所有患者均未出现肿瘤复发及转移，也没有死亡病例。

3讨论

食管癌在我国属于高发肿瘤，致死率较高。临床上常采用手术方法治疗，传统手术方法创伤性大、出血量多、预后较差等，患者不能耐受，腔镜技术近年来被广泛应用于食管癌的临床治疗中，其具有创伤小、出血少、疼痛轻、并发症少、恢复快等优点，对于肿瘤淋巴结转移的清扫效果同开放性手术。本研究中患者全部顺利完成手术，未出现中转开腹和开胸病例，且术后并发症较少、较轻，因而认为在胸腹腔镜下采用左侧俯卧位治疗食管癌是安全可行的。

由于食管癌涉及的范围较广，手术时需要建立多个操作孔，为了避免对患者造成更多的损伤，手术时患者的体位及医师的操作体位显得十分重要。目前，临床上常采用左侧卧位进行胸腹腔镜下食管癌根治术，因为侧卧位有利于术野的观察，对初学者来说较容易，而且当需要进行中转开腹手术时，不需在变换体位，但其手术视野易受血液影响，且对手术助手具有较高要求[5]。近年来，俯卧位被应用于胸腹腔镜的临床治疗中，其能保持患者的双肺通气，扩大操作空间，降低并发症，且术中出血并不影响手术视野，但其对于初学者来说难以把握，中转开腹时需变换体位，延误手术治疗[6]。左侧俯卧位为左侧卧位及俯卧位的融合，不仅能增强优点，同时也能改善缺点，使胸腹腔镜下食管癌根治术的治疗更加顺畅、方便。

结语

综上所述，对实施胸腹腔镜食管癌根治术的患者来说，采取左侧俯卧位时治疗安全可行，且治疗效果较好，因而值得临床广泛开展。

参考文献

[1]徐驰,曾志勇,杨胜生,庄聪文,叶仕新,杨鲸蓉,连铎煌.侧俯卧位胸、腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌46例临床分析[J].中国内镜杂志,2012,18（10）:1077-1079.

[2]郭明.全胸腔镜联合非气腹腹腔镜食管癌根治术的临床研究[D].安徽医科大学,2012.

[3]王媛,孙梅林,江菲菲.胸腹腔镜联合辅助食管癌根治术体位改良[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35（10）:1488-1489.

[4]郑春鹏,傅俊惠,吴智勇,杜泽森,李佳杰,李卓毅,张泽淳.侧俯卧位胸、腹腔镜食管癌切除术的临床应用价值[J].中国微创外科杂志,2013,13（03）:221-223.

[5]李婷,闫沛.侧俯卧位胸腹腔镜辅助食管癌根治术的护理配合[J].护理实践与研究,2014,11（10）:67-68.

[6]侯予龙,郭伟,杨志健,赵建强.侧俯卧位和俯卧位胸腔镜食管癌切除术应用对比分析[J].山东医药,2014,54（40）:71-73.