急性缺血性脑梗死的发病机制及治疗

急性缺血性脑梗死的发病机制及治疗

刘重次

湖南省株洲市二医院老年.消化科湖南株洲市412000

【摘要】急性缺血性脑梗死又叫急性缺血性脑卒中，是一种高发病率、高致残率及高死亡率疾病，本文对其发病机制及治疗进行综述，希望能提高临床疗效，降低病死率及致残率。

【关键词】缺血性脑梗死；急性；发病机制；治疗

脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外，包括缺血性和出血性卒中。我国是脑卒中的高发地区，呈现高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率等特点，严重危害人体健康，给家庭和社会带来沉重负担世界。随着人口老龄化，脑卒中发病率呈上升趋势[1]，其中缺血性脑卒中占大多数，约为80%。近年来，由于环境恶化、饮食结构不合理、生活方式改变及生活节奏加快等原因，缺血性脑卒中的发病呈现年轻化趋势[2]。

急性缺血性脑卒中的发病机制：缺血性脑卒中的病理生理过程极为复杂，涉及复杂的时间和空间级联反应[3]，许多相关因子和基因的改变及其复杂的联系尚未研究清楚。目前公认的发病机制有能量耗竭酸中毒、兴奋性氨基酸（EAA）毒性作用、氧自由基损伤、炎性细胞因子损害、NO和NOS的作用、凋亡调控基因的激活、细胞内钙离子超载。脑血流量减少的程度和再灌注恢复的时间与急性缺血性脑卒中的严重程度呈正相关。正常人脑血流量为50-55ml/100g.min，当血流量降至15-20ml/100g.min时，即可引起脑组织的缺血反应。脑缺血时，当局部脑血流量低于8-10ml/100g.min时脑细胞电活动消失，发生离子泵和能量代谢衰竭，神经细胞迅速坏死，发生不可逆性损害。围绕缺血中心的脑组织，其脑血流量约为12～20mL/100g.min，神经元处于静息状态，该区域的脑组织被称为缺血半暗带[4]。若缺血半暗带区域的脑组织得到及时的血流灌注，则可以使其向正常组织转化。若未能得到及时治疗，由于灌注衰竭以及继发性内源性毒性产物的损害，神经细胞在几小时至几天内即会发生坏死。磁共振成像研究结果显示[5]，有效再灌注恢复时间约为4.5h，再灌注越早恢复脑细胞坏死得越少，治疗效果越好。越是早期的治疗越能尽可能地减少因缺血造成的脑损伤，从而能提高脑细胞的功能并改善患者预后。

急性缺血性脑卒中的治疗包括基础治疗、挽救缺血半暗带治疗、神经细胞保护治疗、康复治疗及中医治疗。

1.基础治疗

（1）控制血压

高血压是脑卒中最重要的危险因素之一，抗高血压治疗在脑卒中的一级和二级预防中起着积极作用，可减少脑血管病的首发和复发[6]。国内外指南均不推荐在急性缺血性卒中的最初24h降压，除非血压＞220mmHg/120mmHg，或者AIS伴发急性心肌梗死、严重左心功能不全、主动脉夹层等。我国的AIS诊治指南[7]和血管内治疗专家共识[8]推荐，接受溶栓者，血压＜180mmHg/100mmHg；接受血管内治疗者，血压＜185mmHg/110mmHg。

（2）血糖控制

急性缺血性脑卒中患者可出现应激性血糖增高，患者并发高血糖时可加重脑水肿和缺血后的脑损害，使梗死面积扩大，致残程度、病死率增高，康复延迟[9]。因此，对于高血糖AIS患者要注意控制其血糖在正常范围内，且在治疗过程中尽量避免使用高渗葡萄糖。

（3）高压氧治疗

高压氧能迅速有效地改善脑组织的缺氧状态，对于急性期缺血性脑卒中神经功能缺损有显著改善作用。姚风春等[10]通过有关研究，主张高压氧治疗AIS患者应尽量在发病后早期（24h内）开始。

（4）降颅压和减轻脑水肿

进展性脑卒中水肿一般出现在发病后1天，2-3天加重，逐渐达高峰，可持续7-10天左右，因此，在多数情况发病24小时应用脱水剂是适宜的[11]。临床上常用的降颅压药物有：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。

2.再通阻塞血管、恢复缺血区域的再灌注以挽救缺血半暗带的神经组织的治疗，包括溶栓治疗、抗凝治疗和抗血小板治疗。

（1）溶栓治疗

溶栓治疗时间窗：3～6h。在满足溶栓适应症、无禁忌症的情况下溶栓能尽早改善缺血半暗带内的血液供应，改善缺血半暗带内的神经功能，因此溶栓治疗越早越好。溶栓包括动脉内溶栓和静脉溶栓。动脉内溶栓是通过DSA确定栓塞部位，经微导管在血栓处注入药物，使溶栓剂直接与闭塞物接触使之溶解，从而使血管再通率增加，诊断准确度提高和给予药物总剂量减少[12]。研究[13，14]表明，静脉溶栓治疗最好在缺血发生6小时内进行，能获得良好效果，常用药物有组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶（UK）。在溶栓治疗的过程严密观察，如患出现颅高压症状，应立即停止溶栓，紧急行头颅CT。如果溶栓治疗后神经功能恶化，NIHSS增加大于等于4分，应怀疑脑出血，尽快复查脑CT。一般脑CT复查在溶栓治疗后24～36h内，并尽可能在7～10h内再次复查脑CT。

（2）抗凝治疗

口服抗凝剂主要是香豆素及其衍生物，临床上主要应用的是华法林。非口服抗凝剂的代表品种为肝素及其类似物，目前临床使用的以分子量3000～8000的低分子肝素为主。抗凝治疗并不能使闭塞的动脉再通，对已梗死脑组织不能起挽救作用；也不能改善患者的神经功能缺失，不能起到脑神经保护作用，但抗凝治疗可预防缺血性脑卒中的进一步发展，以及早期缺血性脑卒中复发。对椎基底动脉血栓形成者，进行抗凝治疗前必须排除抗凝治疗的禁忌证。

（3）抗血小板治疗

目前抗血小板聚集治疗的药物有：I.环氧化酶抑制剂，代表药物阿司匹林；II、二磷酸腺苷受体阻滞剂，代表药物氯吡格雷和噻氯吡啶；III、磷酸二酯酶抑制剂，代表药物双嘧达莫和西洛他唑。噻氯匹定因存在发生粒细胞减少的风险，在临床上已不再应用。研究证明[15，16]，以上药物单独应用，也可联合应用，疗效均确切，均可降低缺血性脑卒中的复发风险和病死率。

3、神经细胞保护治疗

使用神经细胞保护治疗，可阻止AIS患者缺血半暗带内的神经细胞毒性物质对神经元的进一步损伤。

（1）亚低温治疗

亚低温是指28-35摄氏度，目前的的试验和临床研究多采用30摄氏度～35摄氏度，亚低温的治疗时间窗以24-48小时内为宜，治疗持续时间不超过1周，复温速度要慢，平均4小时体温升高1摄氏度。

（2）神经保护剂的应用

神经保护剂包括：a.兴奋性谷氨酸受体拮剂，目前的典型代表是硫酸镁；b.自由基清除剂依达拉奉、维生素E等都属于氧自由基。依达拉奉是目前临床试验证明惟一有效的自由基清除剂[17]；c.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂尼莫地平可通过血脑屏障，具有神经保护作用[18]；d.GABA受体激动剂GABA受体激动剂氯美噻唑其临床疗效尚不完全确定；e.神经营养因子主要有碱性成纤维细胞生长因子等，这类药具有神经保护作用。

4.康复治疗

绝大部分急性脑梗死患者有不同程度神经功能损害发生，康复治疗可以通过中西医的各种康复手段，加快神经功能的恢复，降低患者致残率和死亡率[19]。

5.中医治疗

中药汤剂和中成药治疗脑梗死效果显著[20，21].临床上中药针剂以活血通络应用最为广泛，效果良好，不良反应少。中医针刺治疗急性脑梗死独具特特色，能取得较好效果[22]，其中急性脑梗死康复期，针刺法治疗效果尤为明显。

小结：

急性脑梗死起病急骤，恢复较慢，因此要根据其发病机制及病理生理特点，控制好血压、血糖等基本情况，使用中西医方法，多角度全方位进行治疗，尽可能改善神经功能缺损，降低病死率及致残率。

参考文献：

[1]HachinskiV．Stroke：thenext30year[J]．Stroke，2002，33（1）：1-5.

[2]SMAJLOVICD．Strokesinyoungadults：epidemiologyandprevention［J］．VascHealthＲiskManag，2015，11：157-164．