重症胰腺炎胃肠道管理对预后的影响

重症胰腺炎胃肠道管理对预后的影响

胡沥

胡沥（泸州医学院附属医院６４６０００）

【摘要】急性胰腺炎尤其是重症急性胰腺炎病情凶险，死亡率高。胰腺炎时，消化系统受累严重而能量消耗增加，供需矛盾突出，禁食导致的继发性肠道细菌易位更加重了患者的死亡率。对急性胰腺炎患者进行胃肠道管理不仅关系到营养本身的问题，更是对减少并发症、改善患者预后产生重要的影响。

【关键词】胰腺炎；营养疗法；细菌移位；胃肠道；肠内营养【中图分类号】Ｒ２【文献标号】Ａ【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０００３－０２

引言

急性胰腺炎（ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＰ），尤其是重症急性胰腺炎（ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ），病情凶险，死亡率高，营养问题在胰腺炎整个发病过程中始终不能回避。胰腺兼有内分泌和外分泌功能，是体内重要的消化器官之一，其病理生理改变可对全身各器官、系统造成严重影响。同时，胰腺与胃肠道毗邻，一旦发生炎症后会严重影响机体营养物质的消化和吸收。

在很长一段时期，胰腺炎胃肠道管理以“胰腺休息”为理论基础［１］，以不刺激胰腺外分泌为核心，包括长时间禁食、肠外营养（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＰＮ）、短肽要素饮食、循序渐进恢复进食（流质－半流质－软饭－普食）、放置鼻－空肠营养管等一系列避免刺激胰腺外分泌的措施。然而随着研究的深入，颠覆性的研究结论不断出现：这些措施有的没有必要，加重患者经济负担；有的起了反作用，给患者带来了危害。“胰腺休息”理论不断受到质疑和挑战。

本研究旨在探讨胃肠道管理对重症胰腺炎患者的预后影响。

一、肠内营养（ｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ）通常认为ＡＰ早期胃肠道功能受累，此时进食可加重患者腹部症状（腹痛、腹胀），结合胰腺休息理论，ＰＮ一度成为ＡＰ患者的营养首选：既可避开食物刺激导致的胰腺分泌，又可使受累的胃肠道得到休息。然而数十年来大量研究证实，ＥＮ较ＰＮ能显著减少患者胰腺感染并发症的发生，降低死亡率。理论上讲，ＥＮ获益需要有相对正常的胃肠道功能作保障，故研究中ＥＮ组__________的获益恰恰说明其非但未加重患者胃肠道负担，反而作为保护因素促进了胃肠道功能的恢复。分析原因有：①ＡＰ时，胃肠道功能异常系因全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）累及所致，其基础功能状态正常，禁食作为医源性因素加重了胃肠道功能异常；②适量食物刺激反射性促进胃肠道动力恢复；③胃肠道是人体最大的细菌库，ＥＮ有助于维持肠黏膜屏障的稳定，减少肠源性感染的发生，而肠源性感染往往是ＳＡＰ患者致死性的诱因。

二、营养起始尽管ＥＮ被推荐作为ＡＰ营养起始首选，但不同的给予时间患者的获益亦不同。有学者［２］以发病４８ｈ作为临界点，对评估为ＳＡＰ的患者在４８ｈ内给予ＥＮ的预后进行分析。该研究纳入１９７例患者，结果发现，４８ｈ内ＥＮ组患者（９７例）序贯器官衰竭评（ＳＯＦＡ）评分、入重症监护室（ＩＣＵ）率、死亡率、感染性坏死／液体积聚、呼吸衰竭发生率较４８ｈ后ＥＮ组（１００例）均有显著改善（Ｐ＜００５）；研究还发现ＥＮ起始时间是感染性坏死／液体积聚的独立危险因素（ＯＲ＝４０９；Ｐ＝００２８）。但ＥＮ也绝非越早越好。Ｐｅｔｒｏｖ等［３］以２４ｈ作为临界点，对４项临床随机对照试验（ＲＣＴ）行ｍｅｔａ分析发现，对评估为ＳＡＰ的患者，２４ｈ内给予营养治疗，无论是ＥＮ还是ＰＮ，其多脏器功能衰竭（ＲＲ＝０４３）、死亡率（ＲＲ＝０５１）、胰腺脓肿发生率（ＲＲ＝０６５）均有所增加，认为ＡＰ起病２４ｈ内，患者多处在ＳＩＲＳ甚至休克状态，循环尚不稳定，胃肠道血管床关闭，而大量液体复苏造成的胃肠壁水肿以及阿片类镇痛药应用等致胃肠道动力障碍的医源性因素［４－５］也往往发生在这一时期，此时给予ＥＮ可能会加重患者的炎症反应和休克，而４８ｈ后再给予ＥＮ则细菌易位已发生，由时间窗带来获益大大减少。因此，ＡＰ营养起始治疗既不能消极等待，亦不能过早进行，应以循环稳定、发病４８ｈ内给予为宜。

三、恢复进食按照“胰腺休息”理论，ＡＰ饮食恢复往往采取循序渐进的过渡模式，即从流质到半流到软饭到普食，这一方案有两点不足：①能量供给往往不足；②住院日延长，患者花费增加。Ｒａｊｋｕｍａｒ等［６］对６０例轻度急性胰腺炎（ｍｉｌｄａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＭＡＰ）患者起始给予流质或软饭饮食（起始时间无差异）进行比较，发现两组患者在耐受性、再发腹痛方面均未显示差异，而软饭组平均住院日、恢复饮食后住院日较流质饮食组显著缩短（Ｐ＜００００１）。应客观看待这一结果：该研究仅纳入ＭＡＰ患者，目前认为ＭＡＰ与ＳＡＰ是两种进程和预后截然不同的疾病，ＭＡＰ具有自限性，胃肠道功能受累轻微，故不宜将该结论盲目应用于ＳＡＰ患者。

四、营养制剂短肽型制剂与整蛋白型制剂是ＡＰ营养制剂选择的争论焦点，理论上讲，短肽型制剂属不依赖胰酶消化的制剂，因此被认为不会加重胰腺外分泌负担，但价格昂贵。Ｔｉｅｎｇｏｕ等［７］应用两种制剂对３０例ＡＰ患者给予ＥＮ，结果发现短肽型制剂和整蛋白型制剂均耐受良好（视觉模拟量表、大便频率、腹泻发生率），体重变化以及感染发生率相当，仅在平均住院日方面短肽型制剂优于整蛋白型制剂（Ｐ＜００１）。Ｐｅｔｒｏｖ等［８］对相关文献行ｍｅｔａ分析也得出结论，两种剂型在营养耐受性、总感染发生率、死亡率方面均未显示差异。

上述研究结果显示是否刺激胰腺分泌似乎并不影响患者的预后。

五、营养补充剂营养补充剂主要包括纤维素、益生菌、免疫营养素（谷氨酰胺、精氨酸、核糖核酸、ω－３脂肪酸）等，理论上讲，富纤维素饮食的主要缺陷为会刺激胰腺外分泌，但有研究［９］显示，富纤维素饮食并未带来不良后果；益生菌的作用亦受到关注，Ｂｅｓｓｅｌｉｎｋ等［１０］考察益生菌对ＡＰ患者肠道上皮损伤、肠黏膜渗透性、细菌易位的影响，结果发现益生菌仅对部分患者获益，而对合并器官功能衰竭的患者，则加重其肠道上皮损伤，增加细菌易位的发生率；有基础研究［１１］显示，免疫营养素能通过不同途径调节免疫，发挥抗炎作用，而在临床研究方面，则总体获益不大。Ｐｅａｒｃｅ等［１２］研究发现，免疫营养素不仅未使患者获益，主要观察指标［进食３ｄ后Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）水平下降＞４０ｍｇ／Ｌ］反而有所上升，尽管Ｐ值为０２２０（作者将其归咎于样本量太小）。分析原因可能有以下两个方面：①多数研究以几种要素的混合制剂为研究对象，其搭配比例是否有可能影响结果；②发病早期往往仅给予少量营养制剂，营养素剂量是否达到发挥作用的浓度不得而知。营养补充剂的临床应用价值有待更多高质量的研究数据证实。

六、管饲途径ＡＰ尤其ＳＡＰ患者往往予放置鼻空肠管，其较鼻胃管的优势主要在于：一方面能够减轻胃潴留，减少反流误吸的风险，另一方面，越过胰十二指肠，避免刺激胰腺外分泌。然而，近年不断有研究以及荟萃分析否定了鼻－空肠管的上述作用。Ｓｉｎｇｈ等［１３］以任意部位（血、胰腺组织、胆汁、痰液）细菌培养阳性作为主要观察指标比较７８例评估为ＳＡＰ患者放置鼻胃管与鼻空肠管的作用，结果发现两者在感染并发症发生率、营养相关腹痛、住院时间等指标方面均无差异。Ｃｈａｎｇ等［１４］对３项前瞻性ＲＣＴ行ｍｅｔａ分析，共纳入１５７例评估为ＳＡＰ患者，结果发现置入鼻胃管和鼻空肠管均能完成能量供给目标，两者在死亡率、呼吸道感染、营养相关性腹痛、腹泻等指标方面均无差异。该研究结果也从侧面否定了“胰腺休息”的理论。美国胃肠病学会２０１３年版“急性胰腺炎诊治指南”［１５］亦说明鼻胃管与鼻空肠管效果相似，并指出正在进行一项更大规模的ＲＣＴ以证实该理论。

七、结语胃肠道管理是ＳＡＰ治疗过程中不能回避的重要问题，其不仅关系到疾病本身，更对患者的预后产生重要的影响。从过去“胰腺休息”理论到目前“胃肠激活”理论，相关研究已为ＳＡＰ营养管理理念和实践带来了革命性的变化，同时，临床医师也应正确理解和看待这些理论和证据，避免从一个极端走向另一个极端。

参考文献［１］ＳｔｅｉｎｂｅｒｇＷ，ＴｅｎｎｅｒＳ．Ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９９４，３３０（１７）：１１９８－１２１０．［２］Ｗｅｒｅｓｚｃｚｙｎｓｋａ－ＳｉｅｍｉａｔｋｏｗｓｋａＵ，Ｓｗｉｄｎｉｃｋａ－ＳｉｅｒｇｉｅｊｋｏＡ，ＳｉｅｍｉａｔｋｏｗｓｋｉＡ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｓｓｕｐｅｒｉｏｒｔｏｄｅｌａｙｅｄｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｉｎｆｅｃｔｅｄｎｅｃｒｏｓｉｓａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｐａｎｃｒｅａｓ，２０１３，４２（４）：６４０－６４６．［３］ＰｅｔｒｏｖＭＳ，ＰｙｌｙｐｃｈｕｋＲＤ，ＵｃｈｕｇｉｎａＡＦ．Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｎｔｈｅｔｉｍｉｎｇｏｆａｒｔｉｆｉｃｉａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．ＢｒＪＮｕｔｒ，２００９，１０１（６）：７８７－７９３．［４］ＣｈｏｗｄｈｕｒｙＡＨ，ＬｏｂｏＤＮ．Ｆｌｕｉｄｓａｎｄｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＣｕｒｒＯｐｉｎＣｌｉｎＮｕｔｒＭｅｔａｂＣａｒｅ，２０１１，１４（５）：４６９－４７６．［５］ＢｒｏｃｋＣ，ＯｌｅｓｅｎＳＳ，ＯｌｅｓｅｎＡＥ，ｅｔａｌ．Ｏｐｉｏｉｄ－ｉｎｄｕｃｅｄｂｏｗｅｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ：ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｄｒｕｇｓ，２０１２，７２（１４）：１８４７－１８６５．［６］ＲａｊｋｕｍａｒＮ，ＫａｒｔｈｉｋｅｙａｎＶＳ，ＡｌｉＳＭ，ｅｔａｌ．Ｃｌｅａｒｌｉｑｕｉｄｄｉｅｔｖｓｓｏｆｔｄｉｅｔａｓｔｈｅｉｎｉｔｉａｌｍｅａｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｉｌｄａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＮｕｔｒＣｌｉｎＰｒａｃｔ，２０１３，２８（３）：３６５－３７０．［７］ＴｉｅｎｇｏｕＬＥ，ＧｌｏｒｏＲ，ＰｏｕｚｏｕｌｅｔＪ，ｅｔａｌ．Ｓｅｍｉ－ｅｌｅｍｅｎｔａｌｆｏｒｍｕｌａｏｒｐｏｌｙｍｅｒｉｃｆｏｒｍｕｌａ：ｉｓｔｈｅｒｅａｂｅｔｔｅｒｃｈｏｉｃｅｆｏｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎＡｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ？Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＰＥＮＪＰａｒｅｎｔｅｒＥｎｔｅｒａｌＮｕｔｒ，２００６，３０（１）：１－５．［８］ＰｅｔｒｏｖＭＳ，ＬｏｖｅｄａｙＢＰ，ＰｙｌｙｐｃｈｕｋＲＤ，ｅｔａｌ．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｓｉｎａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．ＢｒＪＳｕｒｇ，２００９，９６（１１）：１２４３－１２５２．［９］ＫａｒａｋａｎＴ，ＥｒｇｕｎＭ，ＤｏｇａｎＩ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｅａｒｌｙｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｗｉｔｈｐｒｅｂｉｏｔｉｃｆｉｂｅｒｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｓｔａｎｄａｒｄｅｎｔｅｒａｌｓｏｌｕｔｉｏｎ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｄｏｕｂｌｅｂｌｉｎｄｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００７，１３（１９）：２７３３－２７３７．［１０］ＢｅｓｓｅｌｉｎｋＭＧ，ｖａｎＳａｎｔｖｏｏｒｔＨＣ，ＲｅｎｏｏｉｊＷ，ｅｔａｌ；ＤｕｔｃｈＡｃｕｔｅＰａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ．ＩｎｔｅｓｔｉｎａｌＢａｒｒｉｅｒｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆａｓｐｅｃｉｆｉｃｐｒｏｂｉｏｔｉｃｃｏｍｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．ＡｎｎＳｕｒｇ，２００９，２５０（５）：７１２－７１９．［１１］ＳｉｎｇｅｒＰ，ＳｈａｐｉｒｏＨ，ＴｈｅｉｌｌａＭ，ｅｔａｌ．Ａｎｔｉ－ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓｏｆｏｍｅｇａ－３ｆａｔｔｙａｃｉｄｓｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓ：ｎｏｖｅｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｓａｎｄａｎｉｎｔｅｇｒａｔｉｖｅｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ［Ｊ］．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄ，２００８，３４（９）：１５８０－１５９２．［１２］ＰｅａｒｃｅＣＢ，ＳａｄｅｋＳＡ，ＷａｌｔｅｒｓＡＭ，ｅｔａｌ．Ａｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄ，ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆａｎｅｎｔｅｒａｌｆｅｅｄｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔｅｄｗｉｔｈｇｌｕｔａｍｉｎｅ，ａｒｇｉｎｉｎｅ，ａｎｄｏｍｅｇａ－３ｆａｔｔｙａｃｉｄｉｎｐｒｅｄｉｃｔｅｄａｃｕｔｅｓｅｖｅｒｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．ＪＯＰ，２００６，７（４）：３６１－３７１．［１３］ＳｉｎｇｈＮ，ＳｈａｒｍａＢ，ＳｈａｒｍａＭ，ｅｔａｌ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｅａｒｌｙｅｎｔｅｒａｌｆｅｅｄｉｎｇｔｈｒｏｕｇｈｎａｓｏｇａｓｔｒｉｃａｎｄｎａｓｏｊｅｊｕｎａｌｔｕｂｅｉｎｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ａｎｏｎｉｎｆｅｒｉｏｒｉｔｙｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｐａｎｃｒｅａｓ，２０１２，４１（１）：１５３－１５９．［１４］ＣｈａｎｇＹＳ，ＦｕＨＱ，ＸｉａｏＹＭ，ｅｔａｌ．Ｎａｓｏｇａｓｔｒｉｃｏｒｎａｓｏｊｅｊｕｎａｌｆｅｅｄｉｎｇｉｎｐｒｅｄｉｃｔｅｄｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ａｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１３__________，１７（３）：Ｒ１１８．［１５］ＴｅｎｎｅｒＳ，ＢａｉｌｌｉｅＪ，ＤｅＷｉｔｔＪ，ｅｔａｌ；ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ．ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙｇｕｉｄｅｌｉｎｅ：ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１３，１０８（９）：１４００－１４１５；１４１６．