颅内动脉瘤开颅手术治疗分析

颅内动脉瘤开颅手术治疗分析

蔡清风泮双军（通讯作者）柴海飞胡小铭

蔡清风泮双军（通讯作者）柴海飞胡小铭

（浙江省台州医院神经外科317300）

【摘要】目的探讨显微外科手术治疗动脉瘤的疗效。方法回顾性分析2006年11月至2012年11月由我院收治且行开颅手术治疗的83例颅内动脉瘤患者。结果出院时无明显神经功能障碍者63例，轻度残疾9例，中度病残4例，重度残疾2例，死亡5例。结论动脉瘤夹闭术治疗颅内动脉瘤安全有效。

【关键词】颅内动脉瘤开颅手术

【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）16-0184-02

颅内动脉瘤是常见的脑血管疾病，发生率大约为1%-8%，85%的蛛网膜下腔出血是因为颅内动脉瘤破裂引起的[1]，由于其致残率和致死率高，严重威胁人类健康。现将我院神经外科近年来经开颅手术治疗的83例颅内动脉瘤患者的临床资料分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2006年11月至2012年11月由我院神经外科收治且行开颅手术治疗的83例颅内动脉瘤患者，其中男33例，女50例，年龄31-82岁，平均年龄54岁；按照Hunt-Hess分级法：Ⅰ级19例，Ⅱ级41例，Ⅲ级15例，Ⅳ级8例。入院时合并高血压18例，冠心病12例，糖尿病13例。

1.2临床表现

本组83例患者均以蛛网膜下腔出血（SAH）为首发症状，其中第1次出血66例，第2次出血15例，3次及以上出血2例；并发脑内血肿者15例，其中硬膜下血肿者3例，临床表现多为突发性剧烈头疼、恶心、呕吐，伴意识障碍23例，伴肢体偏瘫10例。

1.3诊断

本组83例颅内动脉瘤患者均经头颅CT检查发现蛛网膜下腔出血，进一步行CTA或DSA检查而确诊颅内动脉瘤，其中前交通动脉瘤23例，后交通动脉瘤35例，大脑中动脉瘤16例，大脑前动脉瘤3例，多发动脉瘤6例。

1.4手术治疗

83例患者中,72小时内手术者68例，出血后4～14d内手术4例，2周后手术11例。本组绝大多数采取翼点入路，对于伴有颅内血肿的15例患者，行扩大翼点手术入路。

2.结果

本组83例共89个动脉瘤，其中82个动脉瘤的瘤颈被成功夹闭,2个动脉瘤被成功包裹，另外5个非责任动脉瘤当时手术未处理，后行血管内介入治疗。出院时无明显神经功能障碍者63例；轻度残疾9例，中度病残4例；重度残疾2例；死亡5例。

3.讨论

颅内动脉瘤好发于30～60岁，是引起自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，动脉瘤不定期的反复自发破裂出血，威胁患者生命，如何预防再出血是降低死亡率的关键。研究显示动脉瘤性SAH患者若合并急性硬膜下血肿是3月内不良预后的一个独立危险因素[2]。

目前颅内动脉瘤的治疗关键是病因治疗，主要有开颅手术或血管内栓塞介入治疗两种方法，应当根据病人的年龄、临床特征、动脉瘤的解剖特征、动脉瘤的形态学特征和患者及其家属的意见决定动脉瘤的治疗方式[3]。笔者认为以下几种情况尤其适合开颅手术治疗：1、颅内动脉瘤合并脑内血肿、脑疝者；2、微小动脉瘤，预计弹簧圈置入困难或不能置入者；3、高齡、家属不愿意花费高额医疗费用者。4、大脑中动脉动脉瘤，手术夹闭常作为首选；5、瘤颈不明显的动脉瘤，手术治疗更易达到根治的目的。

3.1手术时机、手术方式及体会

一般认为，颅内动脉瘤的适宜手术时间为“SAH后3天内”以及“SAH14天后”，期间手术手术效果相对较差。国外有学者研究认为应尽量实现早期手术，因为早期手术虽然不能明显改善预后，但可降低再出血风险及住院时间[4]；笔者认为早期及中期手术并不增加脑血管痉挛的发生，却能降低残死率，条件允许时建议及时手术。

动脉瘤瘤颈夹闭术是开颅手术最为理想的手术方法，对于有占位效应的动脉瘤在夹闭成功后，应尽可能切除瘤体以缓解占位效应。对于无法实现动脉瘤瘤颈夹闭术的患者，可行动脉瘤包裹或加固，但相对预后不佳；本组83例患者行动脉瘤包裹术者2例，分别于术后2月、术后5月动脉瘤再破裂出血，后均行介入治疗好转。因此，尽可能得实现动脉瘤瘤颈夹闭是勿庸置疑的。动脉瘤微创手术的关键在于防止分离过程中动脉瘤破裂出血。分离瘤颈时，应采取控制性降压，如动脉瘤颈分离困难，可适时在载瘤动脉近心端上临时动脉夹阻断；但从防治术后脑血管痉挛方面考虑，能避免的时候应尽量避免使用临时动脉夹；笔者认为上好临时动脉夹后，无需完全游离动脉瘤顶和瘤体，只需确保瘤颈完全夹闭并避免误夹附近重要穿动脉。

3.2术后处理

术后防治脑血管痉挛及脑梗塞对于颅内动脉瘤的手术疗效是非常重要的；笔者认为在应用尼莫地平针解痉，低分子右旋糖酐针扩容，复方丹参等活血药物改善循环等处理的同时，定期行腰穿放出血性脑脊液，或者行腰大池持续外引流是必要的治疗措施。

参考文献

[1]PeraJ,KorostynskiM,KrzyszkowskiT.Geneexpressionprofilesinhumanrupturedandunrupturedintracranialaneurysms:whatistheroleofinflammation?[J].Stroke,2010,41(2):224-226.

[2]BiesbroekJM，vanderSprenkelJW，AlgraA，RinkelGJ.Prognosisofacutesubduralhematomafromintracranialaneurysmrupture[J].NeurolNeurosurgPsychiatry,2013,84(3):254-257.

[3]HyunSJ，HongSC，KimJS.Sideselectionofthepterionalapproachforsuperiorlyprojectinganteriorcommunicatingarteryaneurysms[J].JClinNeurosci，2010，17(5):592-596.

[4]RossN,HutchinsonPJ,SeeleyH,etal.Timingofsurgeryforsupra-tentorialaneurysmalsubarachnoidhemorrhage:reportofaprospectivestudy[J].NeurolNeurosurgPsychiatry,2002;72(4):480-4.