32例肺炎旁胸腔积液诊疗分析

32例肺炎旁胸腔积液诊疗分析

王国阳

王国阳

邵阳医学高等专科学校附属医院

【摘要】目的：探讨32例肺炎旁胸腔积液诊疗分析。方法：回顾性分析2011年5月-2012年11月入住我院呼吸内科的32例肺炎旁胸腔积液患者的病原学分析、临床特点、治疗方法及预后。结果：（1）病原学分析：支原体性胸腔积液19例，细菌性胸腔积液病原菌为肺炎球菌8例，肺炎克雷伯杆菌2例，病原不明3例。（2）临床特点：临床表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热等。（3）治疗：均给予抗感染治疗，辅以祛痰、雾化吸入、并给予全身营养支持；均行胸腔穿刺引流，支原体性胸腔积液仅行1次穿刺引流，细菌性胸腔积液行3-5次穿刺引流，并胸腔内注入纤维蛋白溶解剂。（4）预后：随访3-6个月，32例患者均痊愈。结论：临床应根据不用病原体感染选择用药，必要时进行多次穿刺引流，积极治疗预后好。

【关键词】肺炎；胸腔积液；穿刺引流

肺炎为医院内常见的感染之一，约36%-57%的患者可引起胸腔积液，临床称为肺炎旁胸腔积液，其中以支原体肺炎，细菌性肺炎为多见，多数积液量较少，呈游离性，且因肺炎好转而吸收；如果出现大量胸腔积液特别是脓胸，则治疗困难，对人体危害较大[1]。本研究探讨32例肺炎旁胸腔积液诊疗分析，根据不同的病原学分析、临床特点，选用不用的治疗方法，现具体报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2011年5月-2012年11月入住我院呼吸内科的32例肺炎旁胸腔积液患者，男18例，女14例，年龄15-73岁，平均年龄51+2.5岁。诊断标准：（1）X线证实为叶或节段的肺炎；肺炎旁胸腔积液量达到第4肋间水平；（2）体温≥38.5º；（3）呼吸快，鼻翼煽动，三凹征阳性；（4）血白细胞增高≥10*109/L。排除标准：结核性胸腔积液，肺栓塞胸腔积液，肺部影像学检查无炎症表现仅有积液者，乳糜胸。根据胸水常规、生化、pH值、乳酸脱氢酶（LDH）、癌胚抗原（CEA）、腺苷脱氨酶（ADA）检测，将肺炎旁胸腔积液分为四种类型：（1）混合复杂型PPE：胸水pH＜7.0或Glu＜2.24mmol/L，革兰染色或细菌培养阳性，积液形成有粘连分隔；(2)单纯复杂性PPE：胸水革兰染色或细菌培养阳性，无分隔，无明显脓性液体的且pH＜7.0或Glu＜2.24mmol/L；（3）边缘复杂性PPE：胸水革兰染色和细菌培养阴性，且7.0＜pH＜7.2或LDH＞1000，Glu＞2.24mmol/L；（4）典型PPE：胸水革兰染色和细菌培养阴性，且pH＞7.2，Glu＞2.24mmol/L[2]。

1.2方法分析患者的病原学分析、临床特点、治疗方法及预后。（1）病原学分析：行立位胸片、胸透、肺部B超、肺CT，血常规、CRP、血沉、血培养、痰培养、胸水培养、胸水支原体抗体及支原体PCR、血清支原体抗体、PPD试验等检查。（2）临床特点：32例患者均有发热、咳嗽症状，其中21例有咯浓痰，19例有喘息，17例有胸痛。（3）治疗方法：①静脉注射抗生素：根据不同细菌感染选择抗生素，支原体感染者选用大环内酯类抗生素，感染中毒症状明显者予糖皮质激素治疗，细菌感染者首选内酰胺类抗生素或青霉素＋克拉维酸钾、舒巴坦和第三、四代头孢类抗生素；②穿刺引流：少量胸腔积液的患者一般无需抽胸水，单用抗生素治疗预后大多良好；胸水分隔、包裹，或胸水浑浊，需及时给予胸水引流、胸腔注入尿激酶和进行胸腔冲洗治疗。支原体性胸腔积液仅行1次穿刺引流3d后复查胸片，细菌性胸腔积液均行3-5次穿刺引流，复查胸片量仍较大者行闭式胸腔引流。（4）预后：观察患者治愈出院时间，有无复发，并随访3-6个月[3]。

1.3统计学分析所有临床资料输入计算机，采用SPSS17.0统计分析软件包。计量资料属正态分布的采用（x+s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采取Χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2.结果

2.1病原学分析结果，见表1。支原体性胸腔积液19例，细菌性胸腔积液病原菌为肺炎球菌8例，肺炎克雷伯杆菌2例，病原不明3例。

表1病原学分析结果（n）

2.3预后所有患者均治愈出院，随访3-6个月，胸水均完全吸收，临床症状均消失，其中2例出现胸膜增厚。

3.讨论

据报道，我国肺炎发生率呈上升趋势，胸腔积液的发生率也随之增加。大多数胸腔积液液体量少，呈游离性，一般应用抗菌药物可促使其自行吸收；如不及时治疗，肺炎旁胸腔积液的炎症环境促使自由流动的渗出液转变成纤维蛋白性的分隔小腔，纤维蛋白性的形成会阻碍胸腔积液的引流，因此必须在胸腔积液的第一阶段即做好引流工作，防止胸腔积液发展成脓胸，增加治疗难度[4]。

本研究中，支原体感染的肺炎旁胸腔积液的比例最大，提示支原体是重要致病因素，支原体对宿主细胞的损害有直接作用和间接作用，直接作用是指在增殖过程中产生的过氧化氢、神经毒素等，使宿主细胞受损、坏死和脱落；间接作用是指支原体菌体成分激发宿主免疫反应引起细胞损害。支原体感染引起渗出、炎症反应，使胸膜毛细血管通透性增加，促使胸腔积液形成。本病治疗除应用阿奇霉素外，亦考虑到支原体混合细菌感染可能，联合应用第三代头孢类抗生素，加用糖皮质激素，减轻中毒症状，减少后遗症的发生。肺炎球菌感染的肺炎旁胸腔积液占第二位，是社区获得性肺炎的重要致病菌，选用青霉素类抗生素，根据积液情况行3-5次穿刺引流，并胸腔内注入纤维蛋白溶解剂，其中2例积液仍较多者采用闭式胸腔引流。肺炎克雷伯杆菌感染的肺炎旁胸腔积液，是重要的条件致病菌和院内感染常见的病原体之一，肺炎克雷伯杆菌为革兰阴性杆菌常寄殖于人体上呼吸道和肠道，对抗生素易产生耐药性，常发生于患有慢性疾病的患者，选用氨基甙类抗生素联合其他抗生素治疗，并配合糖皮质激素、免疫抑制剂等。另外病原不明者，先给予内酰胺类抗生素联合应用第三、四代头孢类抗生素，结合穿刺引流，1例治疗无效后改用阿奇霉素治疗，治愈出院。由此可见，重症肺炎旁胸腔积液时，若初始抗生素治疗无效时，考虑支原体感染可能。另外，细菌感染后引起毛细血管的通透性增加，渗出液体，若未及时治疗，渗出液变浑浊、粘稠，形成纤维脓性渗出，可出现机化或脓胸，甚至可形成多房性分隔，抑制胸腔积液的引流和肺的扩张，可见趁早治疗肺炎对防止胸腔积液有积极的意义。

综上所述，肺炎旁胸腔积液的早发现、早诊断及早治疗，对预后有积极的作用，抗生素要早期、足量、全程，另外支持疗法也很重要，积极纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

参考文献

[1]李学艳，周晓英.旁有肺炎旁胸腔积液的小儿肺炎35例分析[J].实用医学杂志，2010，26（21）:3949-3951

[2]刘国芳，杨远斌.26例肺炎旁胸腔积液临床分析[J].临床肺科杂志，2013，18（2）:345-346

[3]周娇妹.细菌性肺炎合并肺炎旁胸腔积液46例临床分析[J].中国全科医学，2009，12（26）:324-325

[4]刘彬，赵玉岐.细菌性肺炎合并肺炎旁胸腔积液的诊疗体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2008，16（11）:50-51