人工髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床观察

人工髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床观察

乔俊陈天健黄小俊曾秋铭李刚

乔俊陈天健（通讯作者）黄小俊曾秋铭李刚（四川省广元市第一人民医院四川广元628017）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0018-02

【摘要】目的分析及评价应用人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的方法及疗效。方法应用人工关节治疗70岁以上股骨粗隆间骨折24例,男9例,女15例,年龄70～87岁,平均76.5岁。骨折类型按Evans分类:Ⅲ型3例,Ⅳ型14例,Ⅴ型7例。结果术后3～20d下床,平均14天;住院时间16～30天,平均20天。24例患者随访0.5～8年(以髋关节活动度、疼痛程度及生活自理情况等为观察指标),优良率为87.5%。无一例死亡,未出现假体松动、下沉等现象。结论人工假体置换手术是高龄股骨粗隆间骨折治疗方法之一,近期疗效满意,但远期效果仍需继续观察。

【关键词】高龄股骨粗隆间人工关节临床观察

随着人民生活水平的提高，生存寿命不断延长，高龄老人股骨粗隆间骨折的发生率逐年上升。高龄患者因年龄大,体质差,合并症较多，常规手术或牵引均存在卧床时间长,并发症发病率高，严重者可危及患者生命。但随着外科技术的不断发展，关节置换的运用，使该类病人取得较好的疗效。本院自2003年1月至2012年1月采用加长柄人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折，获得随访24例，疗效满意。

1资料与方法

1.1一般资料本组24例为2003年7月—2012年1月我院住院患者,男9例,女15例,年龄65～87岁,平均76.5岁。骨折类型按Evans分类:Ⅲ型3例,Ⅳ型14例,Ⅴ型7例，受伤距手术时间为3～10d内手术。平均5.3日,骨折18例患者术前患有各种不同的内科疾病,其中3种以上2例,2种5例,1种11例。

1.2术前准备入院后首先行患肢皮牵引，减轻患者疼痛，尽快完善术前常规检查，必要时请内科医师会诊处理原发病及合并症；如无绝对手术禁忌，尽早安排手术。通常在受伤后3～10d内手术。平均5.3日。

1.3治疗方法

1.3.1手术材料采用带大粗隆柄人工关节假体，假体柄长度120～160cm,平均140cm。

1.3.2手术方法麻醉方式：全麻,体位：侧卧位，后外侧切口,切开各层显露大小粗隆间的骨折线和股骨头颈。取出残余股骨头、颈，打磨髋臼至软骨下骨，取合适髋臼假体，保持外展45°，前倾15-20°，可加用螺钉固定；完整保留臀中小肌于大粗隆部止点骨块，首先找出小粗隆骨块，直视下予以复位并用钢丝或钛缆固定。于小粗隆平面修整股骨近端，扩髓，置入髓腔塞，注入骨水泥，然后选择股骨肿瘤翻修柄，前倾角及扩髓定位依据已复位小粗隆方向，插入假体柄于前倾15°及确定插入深度，大小粗隆复位后用钢丝固定于股骨假体柄圆孔处，加压固定至骨水泥硬固，试复位，选择合适头及颈长，检查关节活动度及稳定性，冲洗伤口，缝合关节囊及各层，留置引流。

1.3.3术后处理术后预防应用抗生素，CPM协助下早期功能锻炼。同时防治并发症，治疗相应内科疾病；术后根据引流量24-48小时拔出引流管；术后预防深静脉血栓，尽早下地功能锻炼。术后止痛。

2结果

大部病例获得随访，随访时间最长8年，最短3月，平均29.8月，术后1周下地，最长2月，平均下地时间14天。所有病例围术期平稳，无切口感染及严重并发症出现。住院时间16～30天,平均20天。功能评定按Brumback髋关节评分标准。优(55～60分)9例(37.5%);良(45～54分)12例(50.0%);中(35～44分)3例(12.5%);差(<35分)0例;总优良率87.5%。

3讨论

3.1股骨粗隆间不稳定型骨折是高龄患者常见病，多发病，约占髋部骨折的31%～51%[1],高龄患者常伴有骨质疏松，内固定失败率高，,易发生髋内翻,部分患者出现股骨头缺血性坏死，严重影响患者生存质量;传统采用卧床、牵引方法治疗，易发生肺炎、褥疮、泌尿系感染及多器官功能障碍等并发症，危及生命［2］。积极手术治疗减少并发症带来的危害成为目前治疗的共识。只要充分术前准备，及时治疗原发症，只要无绝对手术禁忌疾病,医患理解配合,手术治疗应首选,目前国内外很多学者认为只要没有危及生命的伴随疾病,应积极考虑手术治疗[3]。本组患者无一例死亡,患者生存质量明显提高。

3.2高龄患者骨质疏松，骨折稳定性差，常合并内科疾病，内固定失败率高，卧床时间较长，肺感染、尿路感染、褥疮等相应并发症发病率增加，死亡率上升。章建华等［4］报道一组病例采用DHS治疗股骨粗隆间骨折，平均年龄73.2岁，在355例中97例失败，失败率达27.3%，我们对该类患者采取关节置换，骨水泥能即时达到机械固定，避免髋内翻或骨折不愈合，股骨头坏死等问题，使患者获得一个稳定、无疼痛、功能良好的髋关节，缩短了卧床时间，利于早期康复治疗，避免严重并发症的发生，被认为是一种积极有效的治疗方法。目前，采用假体置换术治疗高龄粗隆间粉碎性骨折已逐渐被国内外学者认可［5］。临床观察中优良率87.5%，充分证明疗效可靠。

3.3手术时机的选择，高龄股骨粗隆间骨折病人体质较差，常伴有多个合并症，因此，并发症对病人打击远超过骨折本身带来的后果。并发症出现通常在一周左右产生，因此，在没有绝对禁忌症的时候，尽早进行手术治疗，使病人较早坐立可以减少并发症的发生。本组病例通常在受伤后3～10d内手术。平均5.3日。取得较好的疗效。

3.4人工关节置换的优点：手术操作不复杂，手术时间短相对手术风险降低；在较短的时间内尽早下地活动，避免内固定松动，断裂髋内翻畸形，股骨头坏死等并发症；最大限度地减少卧床并发症,降低死亡率；消除髋内翻对功能的影响；缩短住院时间；提高生活质量.

3.5我们认为选择手术适应证应注意以下几点:(1)高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折，大小粗隆分离、移位;(2)有严重骨质疏松，内固定难以有效和持久;(3)有其他合并症，相对稳定，不宜长期卧床。(4）年龄大于75岁或预计生存期10年左右的高龄患者；(5）患者及家属的配合（愿意或要求行关节置换术）。禁忌症：骨折粉碎、移位或反粗隆型骨折，骨折不稳定.；严重心、肺、肝、肾功能不全经对症治疗后认为仍不能耐受手术及麻醉者;重度糖尿病患者(有合并症)；因其他疾病（如脑血管疾病）已丧失行走功能者。但是人工关节置换可能带来如假体脱位及松动及假体周围骨折等新问题，但国内有学者认为松动的假体一般与骨溶解有关，骨溶解造成骨量丢失，进而降低了皮质骨的机械力量；在假体与骨接触相对少的部位会出现应力集中，假体末端撞击外侧骨皮质；各种原因导致的骨质疏松局部或广泛的骨溶解会导致骨量丢失、骨皮质变薄，尤其是在假体柄尖端的骨溶解易造成骨折。较多专家仍认为应严格掌握手术适应证［6-7］。因我们病例较少，不能证明这点。

高龄股骨粗隆间骨折患行人工假体置换手术是一个新课题,我们认为采用人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折，避免内固定松动，断裂髋内翻畸形，股骨头坏死等并发症，髋关节功能恢复较好，治疗周期短，可早期下地，有利于护理，减少长期卧床并发症，明显提高患者的生存质量，值得推广应用。远期治疗效果仍需长期跟踪。

参考文献

[1]GorgeJHaidukewych,TAndrewIsrael,DanielJBerry.Re-verseobliquityfracturesofinterhochantericregionofthefemur[J].JBoneJointSurg(Am),2001,83:643-647.

[2］邱贵兴．骨质疏松性骨折－被忽视了的健康杀手[J]．中华医学杂志，2005，85(11):730－731．

[3]马全平.人工假体置换术治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折[J].临床医药实践,2005,14(2):104-105.

[4］章建华,季卫锋,童培建,等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析[J]．中国矫形外科杂志,2005,12(8):577－579．

[5]ChenKC,GurderGill.Cementedhemiarthroplastiesforelderlypatientswithintertrochantericsfractures[J].ClinOrthop,2000,317(2):206-215.

[6］李长民，李爱民.人工双极股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2009，2(1):53－54．

[7］梅汉尧，索鹏，周永顶，等.人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折[J]．中华创伤骨科杂志,2006，8(8):725－729．