呼吸机在重症胸外伤合并呼吸衰竭患者的救治与护理

呼吸机在重症胸外伤合并呼吸衰竭患者的救治与护理

孙财英

孙财英（上海复旦大学附属中山医院青浦分院监护室201700)

【摘要】目的探讨呼吸机在救治重症胸外伤合并呼吸衰竭患者时的护理措施，以提高救治的效果和护理质量。方法回顾分析我院监护室在收治的重症胸外伤合并呼吸衰竭病例经用呼吸机辅助呼吸的临床资料，着重探讨呼吸机在治疗中的应用和护理措施。结果本组重症胸外伤并发呼吸衰竭主要表现为动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征，经过呼吸机治疗及其他一系列积极的抢救措施后病人恢复正常的呼吸。结论重症胸外伤合并呼吸衰竭发病急、来势汹险，一旦出现即病情危重，对可能发生呼吸衰竭的患者要采取积极的预防和救治措施，应尽早使用呼吸机进行治疗，以降低死亡率。

【关键词】呼吸机重症胸外伤呼吸衰竭护理

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0081-02

重症胸外伤极易合并出现多器官功能的衰竭，尤其是呼吸衰竭(respiratoryfailure)的发生率较高，而且一旦发生如不及时应用呼吸机进行机械通气治疗，死亡率极高，应引起重视，本文根据临床资料进行分析如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组严重胸外伤合并呼吸衰竭病人致伤的原因为车祸伤、坠落伤，斗殴伤等。

本组病人主要表现为呼吸困难，低氧血症等情况，动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征，

1.2治疗结果

本组病人虽然来院时病情危重，有严重的胸外伤，呼吸和循环功能差，有些患者同时合并脑部或腹部损伤，但是经及时抢救和积极治疗后转危为安。

2讨论

2.1诊断标准

本组呼吸衰竭（respiratoryfailure）的诊断标准依据按文献制定的标准进行[1]。呼吸衰竭的主要表现是成人呼吸窘迫综合征（ARDS），出现动脉血氧分压(PaO2)〈8kPa(60mmHg)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)〉6.7kPa(50mmHg)、肺的分流≥25%，就预示呼吸窘迫[2]。

2.2发病原因及机理

胸外伤后引起呼吸功能衰竭的有关因素有以下几个方面[3]：

(1)休克：严重胸外伤使胸内大出血而致失血性休克，使重要器官组织的血液灌流不足，引起多脏器的继发性损害。

(2)严重感染：严重胸外伤后常因呼吸道分泌物增多，极易产生肺部感染而引起呼吸功能失常，并加重对其他脏器的损害。

(3)组织严重缺氧：胸部严重创伤后使呼吸功能受限、肺挫伤可造成肺组织出血水肿，胸腔内出血可使肺组织受压，使通气和氧弥散功能障碍，导致低氧血症，使全身器官组织受损。

2.3临床表现

重症胸外伤是较强的直接暴力撞击或挤压胸部，导致多根多处肋骨骨折和肺挫伤，反常呼吸运动及肺挫伤造成肺组织出血水肿、通气功能、氧弥散功能障碍和肺内分流增加，肺的顺应性下降，导致低氧血症及呼吸窘迫，肺挫伤渗出高峰期为伤后12—24小时，常在24小时内发展为呼吸衰竭[4]，呼吸功能失常将最早出现，应引起重视，它是降低病死率的关健，如对本症认识不清或救治不力，病死率极高。

2.4治疗措施

主要针对患者创伤后出现的临床症状采取积极和有效措施进行救治：

(1)抗休克，对易引起呼吸功能衰竭的休克应积极治疗和纠正，血容量的补充要迅速、充足、但又对要恰当。液体治疗应在中心静脉压（CVP）监测的基础上进行，晶体液可维持良好的肾功能而优于胶体液，但大量输入晶体液可导致肺含水量过多，应注意尿量的变化，及时调整输液的速度和量，以不至于出现肺水肿的情况。

(2)迅速控制胸内出血和解除气胸，对胸外伤后合并有血气胸的患者，明确诊断时要及时施行胸腔闭塞引流手术，以减轻胸内积血积气对呼吸系统和循环系统的影响，同时要注意观察胸腔引流量，如出血量每小时多于200毫升，疑有胸内大出血或脏器损伤时，在补充血容量的同时要尽快考虑剖胸探查手术。

(3)保持呼吸道通畅，积极处理肺损伤，如胸部外伤患者，气管内出现血性泡沫痰，早期就有呼吸困难，Ｘ片显示有片状阴影，应考虑为肺挫伤，对有肺挫伤患者要早期大剂量短程给予激素，可降低毛细血管的渗透性，稳定细胞壁和溶酶体，减轻胞内水肿和肺间质水肿[8]，从而减轻肺水肿，同时可以缓解支气管痉挛，改善通气。

(4)及时固定胸廓，用胸带固定胸部以减少呼吸活动时的疼痛，同时对多根多处肋骨骨折者要固定胸部，控制反常呼吸，减少呼吸功率的消耗，要鼓励患者多咳痰。

(5)抗感染是治疗呼吸衰竭的关键，几乎所有的呼吸衰竭都与难以控制的感染有关，预防肺部感染极为重要，一旦发生感染应及时治疗予以控制，做痰培养，抗菌素应用时间长时，加用抗霉菌药。

2.5呼吸机应用及护理

重症胸外伤后出现的呼吸衰竭是继发于各种肺内或肺外严重疾病过程中的急性渗出性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭，肺损伤可能导致ARDS，对有呼吸功能不全者要尽早使用呼吸机辅助呼吸，以防止进展为ARDS[3]。

2.5.1呼吸机应用方法

早期气管切开或经口/鼻气管插管建立人工气道，根据症状、血气分析行呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式调节：采用SIMVPSVPEEP辅助呼吸模式，潮气量（VT）8～10mL/kg，呼吸频率（RR）16～20/min，吸氧浓度（FiO2）0.40～0.60，吸/呼比（I/E）1/1.0～1.5。呼气末正压PEEP5～10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），PSV12～16cmH2O。每日多次进行血气分析监测，根据血气分析结果调整呼吸机参数，本组机械通气时间为2～21d，平均6.5d。PEEP对防止肺泡萎缩、提高顺应性、降低肺内分流以及改善肺泡、肺间质水肿具有积极作用，是治疗ARDS的最重要手段，但PEEP不可过高，以免发生气压伤[5]。如患者烦躁可给予静注镇静、肌松药物。期间严密监视病情变化，积极预防并处理并发症。

2.5.2呼吸机应用时的护理

（1）心理护理

病人病情的加重及陌生的环境，使用呼吸机后带来的不适，语言交流障碍，使病人感到紧张、恐惧、焦虑，要求护理人员及时了解病人的心理状态，尊重、理解他们，对病人实行心理支持，增加其战胜疾病的信息[6]。

（2）病人生命体征及各项指标的观察

使用人工呼吸机辅助通气后，由于胸内压由负转变为正，通气压力或呼气末正压过高，或患者血容量又未及时进行补充时，可使右心充盈减少，导致血压下降，一般每30min观察血压1次，必要时10～15min测量1次。同时要注意观察血气分析的情况，根据血气分析结果来调整通气量、吸氧浓度;综合pH值、p(CO2)及BE值，可判断酸碱平衡状态，必要时通知医师及时进行调整各项参数。

（3）吸痰的护理

由于气管插管的影响，致使患者咳嗽无力。必须依靠气管内吸痰才能保持呼吸道通畅。为了防止吸痰时患者缺氧，吸痰前给予纯氧2～3min，然后分离呼吸机迅速吸痰，吸痰时要轻松、旋转、上提，避免上下抽吸。吸痰管插入的长度要超过外套管的1/3或更长，便于吸净气管内的分泌物或脱落的坏死组织。每次吸痰不超过15s，然后迅速连接呼吸机，再给予纯氧2～3min，使患者血氧饱和度迅速回升。然后调节至正常给氧浓度。要严格执行无菌操作[7]，如果痰液黏稠可给予雾化吸入或气管内滴液。

（4）气管切开伤口的护理

①术后24～48h注意观察有无伤口出血或皮下气肿。

②气管切开伤口处换药:用无菌纱布剪成“V”形，妥善放置于切口处，用胶布固定，每日更换2次，被痰液污染浸湿时应及时更换。

（5）撤机前的护理

①患者经呼吸机辅助呼吸后病情稳定，经停机观察24小时后无呼吸困难和并发症，血气分析各项指标都正常，Sa(O2)>90%。可以撤离呼吸机。②拔管前对患者做相应检查和评估，同时向患者解释拔管的过程，以减轻思想顾虑从而配合整个过程。

（6）拔管后的护理

呼吸机撤除后，要鼓励其深呼吸、咳嗽、咳痰，仔细观察有无喉痉挛、呼吸道阻塞、呼吸困难等，备好供氧设备，根据患者情况给予面罩或鼻导管吸氧，做好血气监测。气管插管拔管后，设备保留病床旁48h，以备重新插入，切口每天换药2次，直至伤口完全愈合。

（7）体会

严重胸外伤呼吸功能不全使用呼吸机辅助呼吸能迅速有效地纠正低氧血症及高碳酸血症，增加通气量，临床应用越来越广泛。但是由于通气过程中患者气道湿化不够，痰液引液不畅，人机配合不佳，往往直接影响通气效果，达不到理想的目标。因此，加强气道湿化，协助排痰，密切观察病情，才能保证有效通气，防止并发症，从而达到最佳治疗效果。

参考文献

[1].王今达，王宝恩.MODS病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7（6）:346-347.

[2].SHIYK.Prospectivestudyofacutelunginjury(ALI).CHINESEJOURNALOFTRAUMATOLOGY[J]，2000，16（11）：645-647.Chinese.

[3].邵立新，沈伯明，金炜等.重症胸外伤合并多器官功能失常的临床特点和救治.中国现代医学杂志.2006；10（20）：3162-3164.

[4].钟源波,梁雄斌.重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征诊治与预后.现代临床医学生物工程学杂志2004,3;257-258.

[5].王爱华，王平，于奇.严重胸外伤并ARDS的呼吸道管理.临床肺科杂志，2011，18（8）：1308.

[6].何夫文.内科常见急重症抢救与监护[M].北京:中国科学技术出版社,2005.5.

[7].严蕊娜,黄相增.呼吸机相关性肺炎预防策略.中国实用诊断与治疗杂志2011.25（2）：105.