关节镜下自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带

关节镜下自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带

杨永利甄景华

杨永利甄景华（铁煤集团总医院骨科辽宁调兵山112700）

【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0155-02

【摘要】目的关节镜下采用自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带。方法23例前交叉韧带断裂患者在关节镜下采用自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带，股骨端采用带袢钢板固定，胫骨端采用可吸收界面螺钉固定，术后系统康复。结果全部获得随访，平均25个月（6—36个月）。术前Lysholm评分平均为56分，术后为90分，与术前相比效果明显。结论关节镜下自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带是一种微创，固定可靠，疗效肯定。

【关键词】前交叉韧带关节镜肌腱

ArthroscopicReconstructionofAnteriorCruciateLigmentwithHamstrings

【Abstract】ObjectiveTodescribethesurgicaltechniqueofarthroscopicreconstrutionofanteriorcruciateligment(ACL)withhamstringfixedbyendbuttonandabsorbableinterferesrew.MethodsSixteenpatientswithanteriorcruciateligmentruptureswerereconstrutedarthroscpicallywithhamstring.TheimplantwerefixedwithEndbuttonatthefemoralside,andtheabsorbableinterferescrewatthetibialside.Systematicrehabiliationprogramwrerefollowed.ResultAllthepatientswereavailablefollow-up,withthemeanfollow-upperiodof25months(from6to36months).TheaveragekneescoreofLysholmwas54preoperativelyand88postoperatively.ConclusionTheACLreconnstrutionwithhamstringsandfixationbyEndbuttonandabsorbableinterferesrewisaminimallyinvasiveandfirmoperationanditsclinicaloutcomeisrealiable.

【Keywords】AnteriorCruciateLigmentArthroscopicTendons

前交叉韧带损伤，是严重的膝关节损伤，致膝关节力学异常。重建前交叉韧带的目的是使膝关节运动学恢复正常并阻止进行性退行性关节病。早期行韧带重建可防止关节软骨、半月板及其他关节结构的继发性损伤。采用自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带，因具有不破坏伸膝装置、术后并发症少及操作简单的有点而被广泛应用。我科自2008年3月至2011年3月在关节镜下采用4股自体腘绳肌肌腱单束重建前交叉韧带损伤患者23例，临床效果满意，报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组23例，男性16例，女性7例；左膝14例，右膝9例；年龄22-54岁，平均37.5岁。19例新鲜损伤，4例陈旧损伤（6个月-12个月）;临床表现：本组23例术前均有膝关节疼痛、肿胀、跛行等症状，4例陈旧损伤表现膝关节无力。体检抽屉试验阳性，Lanchman试验阳性，磁共振成像（MRI）均显示前交叉韧带断裂，13例股骨止点断裂、4例胫骨止点断裂、6例中间断裂，合并内侧副韧带断裂7例，合并半月板损伤7例。本组病例不合并后交叉韧带断裂。所有手术均在关节镜下行4股腘绳肌肌腱单束重建，股骨端采用带袢钢板固定，胫骨端采用空心可吸收挤压螺钉固定及皮质骨螺钉固定。

1.2手术方法

1.2.1前交叉韧带残端处理：建立膝关节前内侧、前外侧入路，进行关节镜顺序检查。明确交叉韧带损伤情况及合并损伤。对合并半月板损伤的行半月板部分切除，刨刀清理交叉韧带残端。

1.2.2韧带的获取制作：屈膝90°,自胫骨结节内侧15mm，远侧10mm，向远侧做一长约3～4cm纵向切口。分离显露半腱肌和股薄肌肌腱，并向近侧潜行剥离，用肌腱剥离器切取肌腱，刮除肌腱上附着的肌肉。用2#不可吸收Ethibond缝线将肌腱两端编织缝合，将肌腱对折成四股，测量四股肌腱直径，用60N拉力预张，抗生素纱布包裹，备用。

1.2.3胫骨隧道制作：使用Smith＆nephew公司的前交叉韧带专用器械，角度调节在45°～50°内口定于外侧半月板前角与内侧髁间棘之间的中点，胫骨道外口位于胫骨结节内侧20～30mm，关节面下方30～35mm处。用导针顺套管钻入至内口，再用所测量移植物相同直径的胫骨空心钻钻出胫骨隧道，并清理胫骨隧道骨碎屑。

1.2.4股骨隧道制作：髁间窝导针位置，右膝11点和左膝1点。导针钻出皮外后，选用与移植物直径相同的股骨空心钻钻股骨隧道，钻至骨皮质。隧道深度40～50mm，再用直径4.5mm钻钻透股骨外侧皮质，用测深器测量股骨隧道长度，选取固定纽扣的长度。

1.2.5移植物引入与固定：屈膝90°，用导针拉出牵引线把Smith＆nephew公司生产的带袢钢板顺胫骨、股骨隧道拉出至股骨皮质外，牵拉钢板两端牵引线，确认钢板翻转后，拉近远端缝线屈伸活动膝关节20次，并控制移植物张力，然后伸直膝关节，牵拉缝线，维持移植物在有张力的状态下拧入胫骨端的界面螺钉。螺钉固定后，另用一枚皮质骨螺钉在胫骨隧道下方约0.5～1cm处拧入，把四股肌腱的缝合线固定于螺钉上。彻底冲洗清除关节内骨和软骨碎块。镜检重建韧带与髁间窝无撞击、前抽屉试验阴性，关闭切口。

1.2.6内侧副韧带断裂者行内侧切口，缝合修复。

1.2.7术后处理：静脉滴注抗生素1～3天。不合并内侧副韧带者，术后支具伸直位固定2周，进行股四头肌肌肉训练及髌骨内推训练。术后3周起进行膝关节活动度训练，术后6周活动度超过90°。术后佩戴可调支具12周，期间以关节活动度及膝关节周围肌肉的肌力训练为主。术后3个月后可以慢跑，术后6个月可逐渐参加体育活动。合并内侧副韧带断裂者，术后管型石膏固定6周后，比较以上顺序锻炼。

2结果

本组病例均获随访，时间6～36个月，平均25个月。切口均一期愈合，无感染及神经、血管损伤发生。所有患者均无膝前区疼痛，无伸膝活动受限屈膝活动度120°～140°Lysholm评分法[1]功能评估术前38～69分，平均54分；术后80～98分，平均88分。平均提高34分，经t检验，差异有显著性意义(P<0.01)。所有患者对手术效果满意。

3讨论

ACL是膝关节的重要静力结构，ACL损伤后的治疗首选方式是手术重建。尽管髌腱移植物重建术被誉为重建术的“金标准”，但其术后的并发症[2]以及腘绳肌肌腱移植物重建术所获得的相同疗效[3]使人们更多的趋向使用腘绳肌肌腱移植物。Ritchie等经过生物力学试验证实：自体骨-髌腱-骨最大载荷强度为ACL的114％，4股腘绳肌肌腱（2股半腱肌肌腱+2股股薄肌肌腱）为278％[4]，强度是前者的2倍。Eriksson等[5]前瞻性随机比较两者在评分、活动和主观评分等临床疗效方面无明显差异，而骨-髌腱-骨供区并发症如髌前疼痛、髌骨软骨病、髌韧带炎及髌韧带断裂多有发生。孙康等[6]通过研究证实，同时取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱后对腘绳肌肌力无明显影响，对供区的影响很小。另外，4股腘绳肌还有移植物周径大和生物相容性好的优点，因此4股腘绳肌是ACL很好的自体替代材料，取材方便，后期并发症少。避免了应用异体肌腱所需的高额费用，容易为患者所接受。

不同的固定方法已经有许多成功的报道，令人担忧较多的仍然是初期固定的牢固程度和腱-骨愈合的问题，尤其是胫骨端，移植物的固定必须足够坚固，能够抵抗术后6-8周移植物固定部位生物学愈合前反复的循环负荷而不被拉脱和失败。我们的体会是，股骨端固定时，隧道钻至最深，也就是到达股骨皮质，这样可以选择尽可能短的带袢钢板，以保证隧道内有尽可能多的腱组织。胫骨端的固定，除了应用界面螺钉外，把四股肌腱的编织线固定在螺钉上，增加了固定强度，费用低。在行ACL重建时应注意以下几点：①移植物的直径应与骨隧道的直径相一致，这样移植物与骨隧道之间没有空隙，能牢靠地从骨隧道通过骨和纤维愈合，不至于发生移植物的松动；②胫骨隧道的进针点应在胫骨结节内侧20～30mm处，与胫骨成45°～50°角，而出针点在冠状面上与外侧半月板前角后缘平齐，矢状面上紧邻内侧髁间棘，导针出针后位于后交叉韧带前方约7mm处，针钻好后，伸曲活动膝关节，看导针与股骨髁间是否存在碰撞。这样不会出现重建膝关节ACL与股骨髁间的碰撞，避免韧带的松动和断裂。股骨和胫骨隧道的准确定位能消除膝关节不稳，又可以避免引起移植物的过大张力。骨隧道出口的边缘应尽量锉圆滑，避免对移植韧带的损伤。在肌腱缝线端固定前，反复伸曲膝关节，进行等长检查和撞击试验避免移植韧带松弛，导致手术失败。

总之，关节镜下自体腘绳肌肌腱移植重建前交叉韧带是一种微创，固定可靠，疗效肯定的方法。

参考文献

[1]LysholmJ,GillguistJ.Evaluationofkneeligamentsurgeryresultswithspecialemphasisonuseofascoringscale.AmJSportsMed,1982,10:150

[2]ClarkR,OlsenRE,LarsonBJ,etal.Cross-pinfemoralfixtion:anewtechniqueforhamstringanteriorcruciateligamentreconstructionoftheknee.Arthroscophy,1998,14:258-267

[3]BeekerR.VoigtD,StarkeC,etal.Biomechnicalpropertiseofquadrupletendonandpatellartendonfemoralfixationtechnique.KneeSurgSportsTraumatolArthroe,2001,9:337-342

[4]RitchieJR,ParkerRD.Graftselectioninanteriorcruciateligamentrevisionsurgery[J].ClinOrthop,1996,325:65-67.

[5]ErikssonK,AnderbergP,HambergP,etal.TherearedifferencesinearlymobidityafterACLreconstructionwhencomparingpatellartendonandsemitendinosustendongraft:aprospectiverandomizedstudyof107patients[J].ScandJMedSciSports,2001,11:170-182.

[6]孙康，王立德，范世革等.前交叉韧带损伤外科治疗的10年回顾与反思[J].中国矫形外科杂志，2001，8(1)：1050-1053.