胰腺损伤的诊治体会（附18例报告）

胰腺损伤的诊治体会（附18例报告）

高舸张凯

高舸张凯(辽宁省抚顺市中心医院普通外科辽宁抚顺113006)

【中图分类号】R657.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）07-0343-02

【摘要】本文通过探讨胰腺损伤的诊断与治疗经验，得出结论，早期诊断、及时与术中细致探查是治疗胰腺损伤的关键一环。依据胰腺损伤类型选择合理的术式与充分引流，可以有效提高胰腺损伤治愈率并减少术后并发症。

【关键词】胰腺损伤剖腹探查

胰腺损伤为严重的腹部外伤，约占全部腹部创伤的1％～3％，胰腺损伤后常并发胰瘘，病死率达10％～20％。因此，提高对胰腺损伤的认识，总结诊治经验有助于降低病死率。现回顾总结我院近5年来收治的18例胰腺损伤的临床资料，探讨诊治经验。

1临床资料

1.1一般资料本组胰腺损伤18例，其中男14例，女4例。平均年龄为（38±20）（18～58）岁。致伤原因：车肇事10例，坠落伤5例，重物砸伤3例。均为闭合性腹部损伤。其中复合性外伤12例，合并其他脏器损伤的情况:头外伤5例，胸部外伤3例，脊柱四肢外伤6例，肾外伤2例，本组病例合并脾破裂6例，肝破裂伤4例，腹膜后血肿3例，十二指肠损伤5例、胃损伤1例、小肠破裂2例、结肠损伤3例、失血性休克2例、创伤性休克，多器官功能障碍综合征，急性肾衰竭1例。

1.2临床表现及辅助检查18例病人均有腹痛，1例伴后腰部疼痛，8例恶心呕吐胃内容物。其中局限性腹膜炎3例，弥漫性腹膜炎8例。血、尿淀粉酶：9例术前测血淀粉酶，5例升高。5例术前测尿淀粉酶，2例升高。15例术前行彩超检查，提示胰腺损伤5例。15例术前行腹部CT检查，6例提示胰腺损伤。1例行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，提示胰腺损伤，胰颈部主胰管不连续。

1.3手术探查及方式术前诊断为胰腺损伤6例，术中探查诊断为胰腺损伤12例。根据美国创伤外科学会(AAST)提出的胰腺损伤分级标准，本组18例分为：Ⅰ级2例，为胰腺挫裂伤。Ⅱ级8例，胰腺钩突及胰头破裂，胰管完好1例，胰头较大血肿1例；胰腺颈部破裂2例。Ⅲ级3例，胰腺体尾部断裂伴大胰管断裂。Ⅳ级4例，胰腺颈体交接处完全断裂。Ⅴ级1例。手术方式有清创修补加外引流10例，远端胰腺切除术3例，胰液内引流术4例，胰腺清创修补加十二指肠修补术2例，胰腺清创修补加十二指肠憩室化手术3例。

1.4术后治疗本组18例均不同程度使用静脉营养，4例使用肠内营养。18例均使用抑制胰液分泌的药物，其中施他宁3例，善得定15例。

2结果

本组有8例术后发生并发症:其中胰瘘5例，十二指肠瘘1例，腹腔内感染3例，应激性溃疡并上消化道出血1例，腹腔内出血2例，外伤性胰腺炎1例。治愈15例，死亡3例，其中死于创伤性失血性休克1例，胰瘘合并严重腹腔内感染、多器官衰竭2例。

3讨论

3.1胰腺损伤的特点胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。胰腺位于腹膜后，前为内脏，后为脊柱，且胰腺损伤多伴有其他脏器组织器官损伤，其症状和体征易被其他脏器的损伤掩盖，所以伤后明确诊断，特别是早期诊断比较困难，术后并发症多和死亡率均高。

3.2胰腺损伤诊断要点详细询问病史对正确诊断具有重要意义。认真查体有助于判断腹腔内脏器损伤的部位。实验室检查对确诊胰腺损伤有一定参考价值。动态观察血尿淀粉酶对诊断有一定帮助。影像学检查对确诊胰腺损伤并确定损伤部位具有重要意义。

3.3胰腺损伤的治疗由于胰腺损伤多为复合外伤，病人的伤势多数不允许过多的检查且容易延误抢救时机，因此目前主张对怀疑有胰腺损伤时除无腹膜刺激征的伤情较轻的病人可行保守治疗外，均需积极手术探查。胰腺损伤的处理主要是根据术中探查的结果来决定，原则是尽可能保留胰腺的功能、清创和引流。胰腺包膜完整和包膜破裂而无胰管损伤者主要以清创修补及外引流术为主。术中主要清除坏死的胰腺组织，缝合破损部位并彻底止血，破损部位放置2～3枚引流管。胰腺损伤伴有主胰管断裂的病人如果发生在胰尾，肠系膜上血管左侧,则行远侧胰腺切除，寻找近端主胰管断端并结扎，包埋胰腺断端。胰腺损伤发生在肠系膜上血管右侧一般不做远端胰腺切除，避免术后胰腺功能不足。多采用胰腺近侧断端闭锁，远侧断端与空腹行Roux-en-Y式胰-空肠吻合的胰液内引流手术。胰头及十二指肠第二段损伤贴近或累及乳头区，只要有可能，应施行修复重建手术，或实施分期手术的损伤控制性外科技术。

胰腺损伤的病人术后因禁食，胃肠减压，加上手术感染，高热等，多处于消耗、营养不良的状态。术后进行营养支持是治疗胰腺损伤的一个重要手段。我们认为术中判断病人需要禁食时间长，应该留置空肠营养管。另外，抑制胰液分泌的药物如施他宁，善得定，乌司他丁等可以减少胰瘘的发生，降低病人的死亡率和并发症的发生。

4结论

早期诊断、及时与术中细致探查是治疗胰腺损伤的关键一环。依据胰腺损伤类型选择合理的术式与充分引流，可以有效提高胰腺损伤治愈率并减少术后并发症。对急腹症不能过于强调术前明确诊断，及时果断的开腹探查，可以有效降低病死率。

参考文献

[1]吴孟超,黄家驷,主编.外科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2009：1333-1339.

[2]陈孝平主编.外科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2010：505-506.