急性胰腺炎的早期处理

急性胰腺炎的早期处理

杜海文

杜海文(黑龙江省宾县宾安镇中心卫生院150422)

【中图分类号】R657.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）34-0383-02

【摘要】急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是比较常见的急腹症，是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。急性胰腺炎诊断中最重要的是胰腺炎严重程度的判断，假如判断为重症急性胰腺炎，如何进行合理的治疗，何时需要手术干预是比较关键的问题。临床上，大多数急性胰腺炎患者的病程呈自限性，20％～30％患者临床经过凶险。总体死亡率为5％～10％。

【关键词】早期胰腺炎急性坏死性治疗

临床资料：本组61例，男34例，女27例，年龄17～78岁，中位年龄46岁，均经B超、CT检查及血尿淀粉酶测定证实。符合1998年第七届全国胰腺外科研讨会制定的重症急性胰腺炎诊治规范［1］。发病原因：胆石感染18例，暴饮暴食17例，饮酒7例，有慢性胰腺炎病史8例，不明原因11例，APACHE评分≥8分。

(一)发病初期的处理和监护

发病初期予以纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括血常规、尿常规、粪便隐血、肾功能、肝脏功能、血糖测定，心电监护，血压监测，血气分析，血清电解质测定，胸片，中心静脉压测定，动态观察腹部体征和肠鸣音改变，记录24h尿量和出人量变化。上述指标可根据患者具体病情做相应选择。常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻／消失、腹胀减轻／消失、肠道动力恢复／或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

(二)补液

补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质、补充微量元素和维生素，目前强调充分的液体复苏。

(三)镇痛

疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、山莨菪碱(654-2)等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。

(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用

生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注0.1mg，继以25～50μg/h维持治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量250μg，继以250μg／h维持；停药指征：临床症状改善、腹痛消失和(或)血清淀粉酶活性降至正常。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。

(五)血管活性物质的应用

由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E，制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。

(六)抗生素应用

对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎或重症急性胰腺炎，应常规使用抗生素。出现以下情况考虑合并感染：多在发病5～7天后出现高热，持续不退，出现全身性感染表现，一般情况恶化；腹部体征已有好转，但又明显加重；WBC>15×109／L；超声或CT引导下穿刺吸出感染性液体或脓液。并发感染是SAP死亡的重要原因。有胰腺坏死存在就应考虑预防感染。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌和厌氧菌等肠道常驻菌。有6篇随机研究文献证实，预防性应用这些抗生素能减少SAP患者坏死胰腺组织的感染率、转手术率及并发症发生率，有1篇文献还认为能降低SAP的死亡率。包含上述5篇文献在内的荟萃分析还表明，预防性应用抗生素能降低SAP的死亡率。

抗生素的应用应遵循抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则，故推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用亚胺培南或根据药敏结果调整，疗程为7～14天，特殊情况下可延长应用。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。同时要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。

(七)营养支持

轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，一般7～10天，对于病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J／ml，如能耐受，则逐步加量至全能营养配方。应注意补充谷氨酰胺制剂，以保护肠道黏膜屏障功能。一般而言，SAP患者需要的热量为8000～10000k．1／d，50％～60％来自糖，15％～20％来自蛋白，20％～30％来自脂类。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。先给予要素饮食，从小剂量开始，20～30ml／h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达l00ml／h。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状、体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。

(八)预防和治疗肠道衰竭

对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群，应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。

(九)急性胆源性胰腺炎

急性胆源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis，ABP)的内镜治疗推荐在有条件的单位进行，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎，但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或EST。

参考文献

[1］张太平，赵玉沛．第七届全国胰腺外科研讨会纪要［J］．中华外科杂志，1999，37：149．

[2］李廷汉，郑宗茂，吴祝东，等.重症急性胰腺炎手术治疗与非手术治疗利弊的探讨[J]．临床医学，2004，24：7-9．

[3］李廷汉，吴祝东，陈维荣，等．重症急性胰腺炎死亡原因分析[Ｊ]．广东药学院学报，2004，20：575-576．

[4］黄志强．急性坏死性胰腺炎再次手术的时机与途径［J］．肝胆外科杂志，1996，4：64-66．