52例外伤性脾破裂非手术治疗浅析

52例外伤性脾破裂非手术治疗浅析

张耀亮1李文斌2樊哲

张耀亮1李文斌2樊哲2

（1沈阳市东陵区（浑南新区）社区卫生服务中心辽宁沈阳110167）

（2大连市第三人民医院普通外科辽宁大连116033）

【摘要】目的探讨在腹部闭合伤中脾破裂的非手术治疗经验及疗效。方法回顾分析了我院1993年1月--2013年12月收治外伤性脾破裂145例，对其中52例腹部闭合伤脾破裂非手术治疗的临床资料。结果经过积极非手术治疗，49例治愈，46例无并发症，3例中转开腹手术，治愈率94%。结论①血液动力学稳定是先决条件；②脾损伤分级是入选治疗的前提；③治疗期间密切观察生命指征、综合分析病情是关键；④血管介入治疗能有效地提高治愈率。

【关键词】脾破裂外伤治疗

【中图分类号】R657.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）38-0124-01

脾脏是腹部内脏最易受损的器官，在腹部闭合伤中，脾破裂占20—40%，在腹部开放伤中脾破裂约占10%[1]。我院自1993年1月—2013年12月收治外伤性脾破裂145例，对其中52例腹部闭合伤脾破裂保守治疗。现回顾分析52例患者临床资料，加以分析总结。

1临床资料

1.1一般资料

本组共52例，男39例，女13例，年龄14--62岁，平均年龄33.6岁。既往无病理性脾脏病史。致病原因：车祸伤23例，坠落伤15例，钝器伤10例，挤压伤4例。伴有左肋骨骨折9例，血气胸4例，长骨骨折4例，骨盆骨折1例，左肾挫伤3例，轻度脑损伤2例。受伤到就诊时间1--63小时，平均4.6小时。

1.2临床表现

左上腹疼痛52例，腹胀12例，胸痛胸闷8例。诊断性腹腔穿刺术抽出不凝血13例。合并有低血容量者6例。彩超和或CT诊断脾破裂。脾外伤分级按美国创伤外科协会分级标准：I级21例，II级25例，III级6例。

2治疗方法

①心电血氧监测72小时--1周，收缩压>90mmHg，心率<110次/分。②输血补液吸氧维持血液动力学稳定。③应用止血药、抗生素1周左右。④绝对卧床2周，避免体力劳动3个月，同时预防咳嗽便秘。⑤禁食水72小时，有腹胀者同时胃肠减压。⑥24小时内每2—3小时监测血常规、腹部彩超，48小时内每6小时监测血常规、腹部彩超。⑦对III级5例患者选择性脾动脉主干或出血部位的脾叶或脾段栓塞治疗，并且可以再次造影观察疗效。⑧处理多发伤：胸腔闭式引流、固定牵引骨折等。

2结果

本组中49例治愈，46例无并发症，3例中转开腹手术，治愈率（49/52）94%；合并有低血容量者6例，经输液后纠正者2例，输血400毫升后纠正者3例，输血800毫升后纠正者1例；1例发生坠积性肺炎；3例发热；1例脾窝积脓穿刺引流治愈；1例III级脾破裂试图脾动脉栓塞时造影发现有小肠系膜出血开腹手术；1例III级脾破裂脾动脉栓塞后出血而切除脾脏，1例保守治疗3天后因咳嗽再次出血而切除脾脏。住院时间2周—4周。随访36例3-6个月无迟发性脾破裂、腹腔胸腔积液，脾脏低密度区消失。

4讨论

脾脏具有造血、滤血、毁血、贮存红细胞、血小板和生成淋巴细胞的作用，还有抗肿瘤免疫功能和制造抗血友病球蛋白AHG的功能；并且1952年King与Shumacker研究报道数例患者脾切除术后发生OPSI；有作者在临床中发现血液动力学稳定的闭合性、钝性皮损伤患者手术探查85%基本自行止血而无需脾切除或脾修补止血，探查反而使出血变得凶猛[2]。笔者术中也遇到过此种情形。所以保脾治疗闭合性脾破裂应该受到重视。脾脏双重血供，血运丰富，再生能力强；脾脏包膜和血管系统有较多功能性平滑肌及弹力纤维组织，使脾脏损伤区血管较易收缩止血；脾脏存有血小板的量达全血的1/3，容易在破裂处产生血凝块止血。这些为非手术治疗脾破裂提供理论依据。

治疗脾破裂的原则仍为：抢救生命第一，保脾第二。保脾治疗存在一定风险，必须事先告知患者及家属。保脾治疗成功关键在于：①血液动力学稳定是先决条件；②脾损伤分级是入选治疗的前提；③治疗期间密切观察生命指征、综合分析病情是关键；④血管介入治疗能有效地提高治愈率。有些文献报道保脾成功率达到65—70%[3、4]，本组52例成功率94%。

本组52例患者入院时或经过输液、输血后血液动力学稳定，入选病例均有CT检查分级，并且包括I级、II级、III级脾损伤病例。美国创伤外科学会于1994年制定的分级标准I级、II级或部分III级脾外伤适合保守治疗。入院后48小时内密切观察病情变化，如果血压、血红蛋白、红细胞压积持续下降，结合床旁彩超对比腹腔积液量变化，同时排除伴发病变出血的影响，综合分析病情变化，及时中转开腹手术。本组有2例病情恶化在48小时内手术。随着血管介入技术的广泛开展，为保脾治疗提供了新的途径。Scalfani等报道脾动脉栓塞治疗有效率达到98.5%[5]，还有报道III、IV级脾破裂成功栓塞而无明显并发症[6]，岑峰等[7]认为：随着时间推移，明胶海绵被吸收后血管可再通，防止脾脏血供因部分阻塞后引起永久性脾梗死。本组III级6例患者4例脾动脉栓塞治疗治愈，并且能够及早发现有无肠系膜血管等其他处出血病灶，栓塞止血后再次造影检验治疗效果，对于III级以上脾破裂非手术治疗提高了成功率。

参考文献

[1]吴在德，吴肇汉．外科学．7版．北京:人民卫生出版社，2009:404-405．

[2]张玉超，李化忠，李英．脾外伤保守治疗86例体会．宁夏医学学报，2005，27（5）:409-410．

[3]BulinskiP，BachulisB，NaylorDFJr，etal．Thechangingfaceoftraumamanagementanditsimpactonsurgicalresidenttrangning．JTrauma，2003，54（1）:161-163．

[4]PachterHL，GuthAA，HofstetterSR，etal．Changingpatternsinthemanagementofsplenictrauma:theimpactofnonoperativemanagement．ANNSurg，1998，227（5）:708-717．

[5]ScalfaniSJA，ShaftanGW，ScaleaTM，etal．Nonoperativesalvageofcomputertomography-diagnosedsplenicinjuries：utilizationofangiographyfortriageandembolizationforhemostasis[J]．Trauma，1995，39(5):818-825.

[6]吕维富，张学彬，张行明，等．部分性脾栓塞术治疗外伤性脾破裂的疗效和经验．中华放射学杂志，2003，37（12）:1092-1096．

[7]岑峰，严强，倪俊，等．脾损伤行脾保留手术的可行性分析．中国中西医结合外科杂志，2009，15（2）:114-116.