急诊留观病人护理记录中存在的问题与解决方案

急诊留观病人护理记录中存在的问题与解决方案

杨春梅马忠琴

杨春梅马忠琴（内江市第一人民医院急诊科641000）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）37-0259-02

【摘要】目的通过对2011年急诊留观病历的检查，其中内科322份，外科328份，其他科22份，发现存在的原因与问题。方法以卫生部颁发的《护理记录书写规范》《医疗事故处理条例》等为依据，对急诊留观护理记录进行进行质量检查。结果工作责任心不强、专业知识欠缺、法律意识淡薄是造成护理记录不合格的主要原因。结论加强《护理记录书写规范》的学习，认真做好护理记录质量管理，不断提高留观护理记录的书写质量。

【关键词】留观病人护理记录问题对策

急诊留观护理记录是留观病历的重要组成部分，是护士根据患者在留观期间的治疗、护理及病情变化全过程最真实、最客观的记录，因此它具有真实性、准确性、完整性、可靠性，是重要的法律依据。它不仅体现了护理人员本身的专业水平，也体现了急诊科护士长的管理水平。因此，为了提高我们的书写质量，我们抽查2011年的672份留观病历，现将发现的问题与解决方案报道如下。

1资料与方法

1.1资料

2011年，我科成立了护理文件书写质量管理组，通过自查的形式对我科2011年度672份留观护理记录的检查，其中内科322份，占48%;外科328份，占49%，其他科22份，留观天数2小时至7天。护理人员26名，工作5年以上20名，占全科人数的77%，5年以下6名，占23%。

1.2方法

以2010年我院护理部根据卫生部颁发的《护理文件书写规范》并结合我院的具体情况下发了《护理文件书写规范及要求》为标准，由我科护理文件书写管理组3名成员认真检查，对存在的记录、分析、并提出改进意见。

2存在问题

2.1诊断与症状记录不相符如上呼吸道感染发热患者，成年男性，体温测得为39.8度，而呼吸、心率均记录为正常值。

2.2医护记录不一致如医生诊断为上呼吸道感染，而护士护理记录上却写为化脓性扁桃体炎。

2.3护理记录眉栏缺项护理记录眉栏未填写门诊病历号，翻页未记录页码。

2.4记录内容层次不清记录有先写现病史，再记录主诉；查体里记录顺序为腹部、胸部、腹部情况，显得没有条理，思路凌乱。

2.5记录存在错字，别字，记录粘贴、涂改记录存在错字，别字，如在和再，除颤和除战等。记录书写错误未按要求在错字上划双横线后签上修改护士的全名，而选择了粘贴和涂改。

2.6诊断未及时修改或补充首次记录时诊断为腹痛待诊，检查诊断明确为肾结石后护理记录仍为腹痛待诊，未及时修改。

2.7记录缺乏连续性，完整性留观记录要求每班有记录，病情变化随时记录，如在应用退烧药后半小时无体温记录，应用止痛药后没有疼痛的变化，出观时无生命体征记录或者无出观记录。

2.8记录内容与用药不符

医嘱及执行的都是肌注阿托品注射液1mg，而护理记录上却写成静脉推注。

2.9记录广泛或不准确

如呼吸平稳，血压正常或偏低，缺乏正确的数据。

2.10记录无专科特点。

妇产科病人未记录妇科情况，脑外科病人未记录头部、意识、瞳孔等变化情况，专科情况不突出。

2.11未正确使用医学术语。

如肚子软、眼皮、嘴皮等。

3改进措施

3.1加强低年资护士及新进护士的培训。

5年以下工作经验的护理记录普遍欠缺。我科对新进护士和低年资护士进行培训，并随时抽查，提问，通过重点的帮助，低年资护士的护理记录书写质量有很大的提高。

3.2总结常见疾病的观察要点，书写并制作了护理文件书写范本，让大家共同学习，提高书写质量。

3.3加强质量监控根据护理文件管理组检查情况，每月底进行一次护理质量讲评对本月护理记录检查存在的问题，提出改进措施，以提高书写质量。

3.4提高法律意识，加强责任心集中学习《医疗事故处理条例》《护士条例》，提高护士的法律意识，加强责任心，将隐患消灭在萌芽状态。

3.5加强专科理论知识的学习通过自身的不断学习，提高自己的素质，只有将理论知识学好了，我们才能正确的去观察，才能准确的记录。

4结论

急诊留观护理记录是患者在急诊留院观察、治疗中的重要医疗文书[1]，是护士对患者留观期间护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录,是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载，必须体现护理记录的及时有效性，是重要的法律依据，认真抓好护士的综合素质和专业技能的培训,推行科学合理的护理记录方法,强化护理记录质量监控,以确保护理安全。

参考文献

[1]杨冬梅,丁红.针对急诊留观特点提高护理记录单书写质量.中国误诊学杂志.1009-6647（2008）29-7150-02.