局麻下老年无张力疝修补术应用体会

局麻下老年无张力疝修补术应用体会

蔡先岭1张沛泳2

蔡先岭1张沛泳2

（1江苏省沛县郝寨卫生院外科江苏徐州221611;2江苏省沛县人民医院外科江苏徐州221600）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0161-02

【摘要】目的探讨局部麻醉下无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的疗效。方法2005年1月至2010年12月，我们采用盐酸利多卡因和布比卡因混合液局部麻醉，为86例老年腹股沟疝患者行无张力疝修补术。结果86例均手术顺利，术后切口轻度脂肪液化2例，局部异物感2例，短期疼痛1例，阴囊积液、积血各1例，总并发症发生率8.14%，经对症处理均痊愈出院，随访1～5年无复发。结论局部麻醉下行无张力疝修补术，具有对人体生理功能干扰小，手术及麻醉适应范围广，术后恢复快，并发症少，费用低廉等优点，尤其适用于老年腹股沟疝患者。

【关键词】局部浸润麻醉无张力疝修补术老年疝

腹股沟疝是老年常见病，常常需要手术治疗。由于老年患者常合并心血管和呼吸系统疾病，且腹壁肌肉薄弱，给手术带来了一定的风险，且术后复发率较高。因此，探索老年疝的特点及治疗已渐成为外科医生的重要课题。自2005年1月至2010年12月，我们共用聚丙烯网塞及网片，在局部浸润麻醉下，为86例老年腹股沟疝患者行平片式或疝环充填式无张力疝修补术，取得了较好的疗效，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男82例，女4例；年龄51～85岁，平均72±6岁。斜疝69例，直疝17例。疝环充填式修补术31例，平片修补术55例。57例合并高血压、糖尿病、心脑血管病、慢性支气管炎、肺气肿等。

1.2修补材料均采用聚丙烯单（或双）丝编织材料，不可吸收，且有良好的抗感染和组织相容性。

1.3麻醉及手术方法

1.3.1麻醉药配制及麻醉方法2%的盐酸利多卡因、0.5%的布比卡因和0.9%的氯化钠按20ml:20ml:20ml混合，术中局部麻醉必须逐层注射，使用20ml的注射器，皮肤与皮下组织沿切开线注射，将7号针头插入皮下，与皮面平行沿切口长轴注射5～10ml药物。缓慢将针头退至皮内层，再沿切口长轴于皮内缓慢推注3ml药物。在切开皮肤和皮下脂肪组织后，在切口外侧角将10ml麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方。术中根据麻醉的效果，在耻骨结节水平、斜疝疝囊颈周围注射少量麻醉药物，以达到完全麻醉的效果。混合麻醉药总用量不超过60ml。注意注药前应回抽，避免药物血管内注射副反应及对血管等组织的损伤。若病人紧张、恐惧感较强，可适量予以短效镇静、镇痛药物［1］。

1.3.2手术方法取平行腹股沟的常规疝切口，适当分离腹外斜肌腱膜，显露腹股沟韧带。找到疝囊后向上高位游离至见到腹膜外脂肪。疝囊较小可不切开，游离后直接还纳。疝囊较大时，应横断后成形再还纳。平片式修补术在缝合腹横筋膜并缩小内环后，将网片适当位置剪一圆孔纳入精索平铺于其后方，下端超过耻骨结节1～2cm，并将网片与腹股沟韧带、联合腱、腹内斜肌缝合固定。疝环充填式修补术则将网塞置入疝环，内瓣与疝环周围腹横筋膜缝固4～6针，深度与腹横筋膜平，再将网片平铺置入精索后方，并适当固定。最后逐层缝合切口。

2结果

本组手术时间30～45min,平均40min。术中患者无明显疼痛。术后切口常规沙袋加压2h。86例均手术顺利，术后切口轻度脂肪液化2例，局部异物感2例，短期疼痛1例，阴囊积液、积血各1例，总并发症发生率8.14%，经对症处理均痊愈出院。随访1～5年无复发。

3讨论

3.1腹外疝病因及手术方式

腹外疝原因众多，老年男性由于年老，体衰，腹肌缺乏锻炼等易导致肌肉退化萎缩，加之合并前列腺增生，慢性支气管炎，便秘等因素，腹股沟疝发生率较高。因各种组织器官的老化和功能不全，老年人常有多种伴随疾病，如糖尿病、高血压、心脑血管病、慢支、肺心病等。其不仅对老年人的健康造成威胁，更对疝的治疗带来严重影响。

腹横筋膜缺损是腹股沟疝发病的根本原因，所以疝修补的关键是如何修复腹横筋膜缺损，这是防止和减少腹股沟疝复发的主要问题。过去把shouldice术式视为现代疝修补的最佳术式。1989年Lichtenstein首先提出了“无张力疝修补手术”的概念，并逐渐成为疝外科的主流术式，而疝修补材料的改进，又给疝手术提供了广阔的途径，补片材料具有良好的组织相容性，能快速在体内纤维蛋白原作用下与组织黏合固定，相对粗糙的表面能促进纤维母细胞进入补片内生长，使腹股沟后壁形成坚固的屏障。从手术设计原理看，该方法很可能是迄今为止最理想的疝修补方法[2]。

3.2局部麻醉的特点及应用优势

尽管硬膜外麻醉和全身麻醉的应用已很普遍，但仍不能替代局部麻醉在外科的应用，且随着医学及相关技术的发展和门诊手术的需要，局麻在外科临床应用方面取得了长足的发展。其优势在于：(1)生理干扰小，术后恢复快，从而扩大了麻醉适应证，降低了麻醉风险。本组老年疝患者多有各种老年并存病，大部分存在其他麻醉相对或绝对禁忌证。(2)术后可早期下床活动，从而最大限度地降低了肺部感染、深静脉血栓形成、肺栓塞等术后并发症。既增加手术安全性，又减少了麻醉费用，病人更易接受。本组无一例深静脉血栓形成、肺动脉栓塞并发症。(3)操作简便，容易掌握和推广应用。(4)镇痛效果完善，无中枢神经抑制副作用。本组术中患者均无明显疼痛。(5)意识清醒。患者术中清醒，利于术中配合寻找疝囊，减少不必要的损伤，以及是否存在复合疝可能等。

我们选择2%的盐酸利多卡因、0.5%的布比卡因和0.9%的氯化钠按20ml:20ml:20ml混合，利多卡因起效快，约5分钟，作用时间为90分钟，布比卡因起效较慢，为20分钟，作用时间为3～6小时，两药混合使用可产生起效快、维持时间长的优点，且可减少各自用量，避免单一麻醉药用量过大导致中毒。术中局部麻醉技术必须逐层注射，确保每一个解剖结构精确麻醉。在切口外侧角将10ml麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方，所注射的麻醉药物在闭合的腹股沟管内弥散，将3条主要的神经麻醉。这种方法还可将腹外斜肌腱膜与其下方的髂腹股沟神经分开，从而减少切开腹外斜肌腱膜时损伤神经的可能性。本组无1例局麻药中毒及过敏反应，无神经损伤发生。

综上所述，局麻下行无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝，是符合老年疝特点及现代疝手术要求的术式。具有对人体生理功能干扰小，手术及麻醉适应范围广，术后恢复快，并发症少，费用低廉等优点，尤其适用于老年腹股沟疝患者，值得临床推广应用。

参考文献

[1]彭章龙，于布为.局部麻醉在外科中的规范应用.中国实用外科杂志，2006，26（1）：19-21.

[2]裘华德.腹部外科再次手术[M].北京:人民卫生出版社,2004:193.