腰椎后路内固定加融合术围手术期多模式镇痛的临床观察

腰椎后路内固定加融合术围手术期多模式镇痛的临床观察

何朝霞1姜丽华

何朝霞1姜丽华2

（1中牟县人民医院451450；2郑大三附院450000）

【摘要】目的：比较多模式镇痛与单纯术后镇痛在腰椎后路内固定加融合术围手术期的镇痛效果、与不良反应。方法：选择60例择期腰椎后路内固定加融合手术患者,ASAⅠ～Ⅱ级，随机分成A组（多模式镇痛组）和B（单纯镇痛组）组各30例。A组于术前24h内行心理干预,手术开始前10分钟静脉注射氟比洛芬酯1mg/kg，在显露神经根后用lml利多卡因原液进行神经阻滞，并与手术缝皮前切口内注射0.375%罗哌卡因20ml；手术结束时给负荷量舒芬太尼10ug后接接止痛泵行PCIA。B组手术结束时给负荷量舒芬太尼10ug后接止痛泵行PCIA。分别记录两种方法术后各时间段（术后2、4、6、8、12、24、48h）的VAS评分和BCS舒适状态评分及48h内PCA(自控镇痛)按压次数，舒芬太尼用量并观察药物不良反应发生率及首次下床时间和住院日数。结果:A组患者于术后各时间点VAS疼痛评分低于B组(P<0.01),BCS舒适状态评分高于B组(P<0.05),48h内PCA(自控镇痛)按压次数明显少于B组(P<0.01)，舒芬太尼用量、不良反应发生率明显下降(P<0.05)，术后首次下床时间和住院日数明显下降(P<0.05)。结论：腰椎后路内固定加融合手术围手术期多模式镇痛可提供有效的镇痛效果和降低围手术期应激反应,减少阿片类镇痛药的用量，减少卧床时间和住院日数，优于单一静脉自控镇痛。

【关键词】多模式镇痛术后镇痛腰椎后路内固定加融合术病人自控镇痛

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）13-0026-02

腰椎后路内固定加融合手术是骨科的常见的大手术,术后会出现中、重度疼痛，是影响患者的心理和术后功能恢复的重要因素,还不同程度地影响其循环、呼吸、消化、内分泌和免疫系统的功能,引发相应并发症。围手术期多模式镇痛及相关药物合理应用可以提高疗效、减少副作用的发生，可较早下床活动，减少术后并发症的发生，促进康复进程。我科从2013年1月开始对腰椎后路内固定加融合术病例采用多模式镇痛，取得了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院骨科2013年1月一2013年12月的实施择期腰椎后路内固定加融合手术60例，ASAI一II级，年龄25-66岁。体重45-75kg。心功能Ⅱ级以上，无高血压，无呼吸通气功能障碍，肝肾功能无明显异常，无消化道溃疡，无血液系统疾病及出血倾向，无长期使用镇痛药、抗凝药，无药物过敏史，所有患者能正确理解镇痛评分。样本随机分成两组:试验组（A组）行围手术期多模式镇痛30例和对照组（B组）行单一静脉镇痛30例，两组手术皆采用全凭静脉全麻。

1.2麻醉方法患者入室后连续监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、每隔3min监测1次无创血压(BP)。建立静脉输液通路后，两组均静脉推注咪达唑仑0.05mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，采用血浆靶控泵(威利方舟)输注丙泊酚和瑞芬太尼诱导。血浆浓度根据病人的年龄、性别、身高、体重来设定，丙泊酚血浆浓度设为3.0-3.8ug/ml,瑞芬太尼血浆浓度设为3.5-4.3ng/ml，行静脉快速诱导，气管插管后机械控制通气，患者俯卧位，置长软枕衬垫使腹部悬空。麻醉维持:持续静脉血浆靶控泵(威利方舟)输注，间断静注维库溴铵0.05mg/kg。手术结束停用麻醉药，由俯卧体位改为仰卧体位，待患者自主呼吸及吞咽反射恢复、不吸氧SpO2>95%时，即拔除气管导管，经面罩吸氧。

1.3镇痛方法A组于术前24h内与患者进行有效的沟通和心理疏导，让患者了解术后疼痛的常见性和可控性、及镇痛方法等，增强患者对麻醉医师的信任感，提高患者的依从性。麻醉诱导前10min静脉注射氟比洛芬醋(凯纷)1mg/kg，在显露神经根后用lml2%利多卡因原液进行神经阻滞。并于手术缝皮前皮下注射0.375%罗呱卡因20ml，手术结束时给负荷量舒芬太10ug后接止痛泵行PCIA(静脉自控镇痛);B组在手术结束时给负荷量舒芬太尼10ug，后接止痛泵行PCIA。两组止痛泵配方均为:舒芬太尼100ug和地佐辛10mg加入0.9%氯化钠注射液，总量至100mL。持续背景输注速率2mL/h,PCA(自控镇痛)剂量2mL/次，锁定时间20min。A组和B组PCIA使用至术后48h。

1.4监测指标（1）采用视觉模拟评分法(visualanaloguescalesVAS)[1]对两组病人术后、2h、4h、6h、8h、12h、24h、48h进行各时间点的VAS镇痛评分,(0表示完全不痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-9为重度疼痛，10为难以忍受疼痛。)VAS评分4分以上者行PCA（自控镇痛)按压并记录按压次数。如果连续按压3次疼痛评分仍在4分以上的追加哌替啶50mg肌肉注射。（2）采用BCS（Bruggrmanncomfortscale）舒适评分法[2]对以上各时间点进行评分。（0分为持续疼痛;1分为安静时无痛,深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2分为平卧安静时无痛,深呼吸或咳嗽时轻微疼痛3分为深呼吸时亦无痛;4分为咳嗽时亦无痛）（3）记录嗜睡、恶心、呕吐、术后躁动、呼吸抑制等不良反应的发生及PCA按压次数。（4）记录第一次下地时间及平均住院日数。

1.5统计学处理应用SPSS12.0软件进行统计学分析。计量资料以均数+--标准差（x-+--s）表示，组间总体比较采用多因素方差分析，组间各时间点参数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用最小显著差异t检验(LSD-t检验)，计数资料组间比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1镇痛效果A组患者于术后2h,4h,6h,8h,12h,48hVAS疼痛评分低于B组（P<0.01);BCS舒适状态评分高于B组(P<0.05)，PCA按压次数:A组48h内平均次数为0.3次//h,B组48h内平均次数为1～2.5次/h(P<0.01)，并且B组有7例需肌注呱替啶50mg各1次。详见表1。

2.2不良反应A组的不良反应发生率低于B组(P<0.05)详见表2。

2.3第一次下地时间、平均住院日数A组明显低于B组。（P<0.05）详见表3。

表1两组患者术后各时间点VAS镇痛评分(a)、BCS舒适状态评分(b)的比较(x-±s、,n=30)

P<0.05

3讨论

腰椎手术术后的疼痛机制和其他手术有所不同。腰椎后路内固定及融合手术对脊柱肌肉和软组织的剥离广泛，对椎管内组织的牵拉刺激重，炎症介质释放水平高。炎症介质刺激术区的外周痛觉感受器，产生外周性疼痛。炎症因子可将伤害性感觉冲动转至大脑的痛觉中枢，导致术后早期中枢痛觉超敏、痛域降低;再者术中对神经根的牵拉刺激可直接传导至痛觉中枢，产生中枢性疼痛，与前面的因素相结合可进一步加重中枢性疼痛[1]。因此腰椎手术早期的疼痛性质应为外周性疼痛和中枢性疼痛相结合的混合性疼痛。术后疼痛评分一般为6-9分，属于中重度疼痛，术后疼痛的预防和控制非常重要。良好的术后镇痛可减轻或防止患者对手术创伤性疼痛产生的一系列应激反应，减少术后并发症，提高患者的舒适度，可以尽早进行主、被动锻炼，并可以提前下床和减少住院天数[2]。多模式围手术期镇痛被看作是传统镇痛模式的变革和镇痛“快通道”[3]，可以提供良好镇痛和确保围苏醒期安全。

非甾体类抗炎药(NSAIDs)主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的，同时可有效抑制外周和中枢痛觉敏化。氟比洛芬醋(flmbiprofen)是目前临床应用的唯一具有靶向性的非甾体类静脉注射镇痛药物，注射后6-7分钟后血中浓度达到峰值，持续6h以上镇痛，可减少手术创伤引起炎症介质释放，减轻神经源性水肿，抑制外周敏化，增强阿片类药物的镇痛作用[4]，具有不影响麻醉过程中大脑的正常血流量和氧合作用及麻醉状态患者清醒的优点，具有很好的有效性和安全性，已成为国内术前和术后镇痛用药的新选择。Nakayana等报道氟比洛芬醋能有效减轻患者术后疼痛，在术前给药比术后给药的镇痛效果更好![5]。通过工作通道对神经根进行利多卡因封闭；手术缝皮前皮下注射罗呱卡因；术后应用强效阿片受体激动药舒芬太尼和阿片受体混合激动-拮抗剂地佐辛镇痛[6]，使患者获得覆盖整个围术期的完全的、长时间的有效镇痛，同时可防止手术切口性和炎症性损伤引起中枢敏化。

围手术期镇痛是近年来关注的焦点，制定围手术期镇痛工作流程，积极采用多模式镇痛，减少阿片类药物的使用，是研究的目标。联合应用心理干预、氟比洛芬酯超前镇痛、术中局麻药神经阻滞，局部浸润麻醉镇痛、舒芬太尼和地佐辛行PCIA对腰椎后路内固定及患者实施术后联合镇痛，可提供有效的镇痛效果和有效调控围手术期的应激反应，减少不良反应的发生率，是一种更为合理的镇痛方案。

参考文献

[1]ReubenSS,EkmanEF,RaghunathanK.'Theeffectofcyclo-oxygenase-2inhibitiononacuteandchronicdonor-sitepainafterspinal-fusionsurgery[J].RegAnesthPainMed,2006;31(1):6-13.

[2]胡雅斌、顾文飞、卡哈尔?艾肯木等.腰椎后路椎间融合术后多模式镇痛的效果评价[J].新疆医学，2013,43:33-34.

[3]KchletH,WilmoreDW.Multimodalstrategies，toimprovesurgicalOutcome[J].AmJSurg,2002,183(6):630

[4]段砺瑕，李晓玲.氟比洛芬酷注射液的药理作用及临床作用IJI.中国新药杂志，2004,13(8):851-852

[5]NakayanaM.IchinoseH.YamamotoSetalPeriop-erativeintravenousflubiprofenreducespostoperativepainafterabdaninalhysterectany[J].CanJAneath2001,48(5):234-237.

[6]岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较[J].中国疼痛医学杂志，2010,16(4)：255-256