宫颈环形电切术和冷刀锥切术治疗宫颈上皮内瘤变126例临床分析

宫颈环形电切术和冷刀锥切术治疗宫颈上皮内瘤变126例临床分析

邱洁

邱洁（四川德阳市中江县中医医院四川德阳618100）

【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0049-03

【摘要】目的比较宫颈环形电切术（LEEP）与冷刀锥切术（CKC）治疗宫颈上皮内瘤变（CIN）的疗效。方法回顾性分析我院2006年1月至2011年4月期间诊断为宫颈上皮内瘤变并进行宫颈锥形切除术的患者126例，比较LEEP和CKC两种手术方式的疗效。结果LEEP组在手术时间、手术出血量及术后出血时间上与CKC组相比均有统计学意义（P＜0.01）；两组的术后并发症发生率、治愈率、病灶残留率及复发率相比均无统计学意义（P＞0.05）；CKC组患者术后病理检查提示切缘阳性者少于LEEP组，但无统计学意义（P＞0.05）。结论宫颈LEEP手术与CKC手术相比，在宫颈重度CIN病变的治疗中仍具有一定的优势，但LEEP手术的热损伤可能影响手术切缘的病理诊断。

【关键词】宫颈锥形切除宫颈环形电切术宫颈冷刀锥切术宫颈上皮内瘤变

宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）这一概念在1973年由Richart提出，是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，它包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程[1]。近年来，随着宫颈癌筛查技术的不断发展和推广，宫颈上皮内瘤变的发病率和检出率也逐渐升高。宫颈上皮内瘤变的常见治疗方式有冷冻治疗、激光治疗、电凝治疗、宫颈环形电切术（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP）和宫颈冷刀锥形切除术（cold-knifeconization，CKC），本文回顾分析了我院五年来75例宫颈环形电切术治疗CIN和51例宫颈冷刀锥形切除治疗CIN的相关临床资料，并对其进行分析讨论。

1资料与方法

1.1研究对象

1.1.1一般资料

分析我院2006年1月至2011年4月期间诊断为宫颈上皮内瘤变，且进行了宫颈环形切除术或冷刀锥形切除术治疗的患者126例。其一般资料具有可比性（见表1）。

表1一般资料

①患者有或无白带增多、白带带血、宫颈接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎表现；②宫颈细胞学或液基细胞学检查结果异常；③阴道镜下定位活检提示宫颈上皮内瘤变[1]。

1.1.2手术指征

①持续CINⅠ或CINⅠ无随诊条件者；②CINⅠ合并高危型HPV感染者；③CINⅡ患者；④病灶局限，年轻有生育要求，拒绝或不能耐受大手术的CINⅢ患者；⑤无相关禁忌症。

1.2研究方法

1.2.1手术时间：月经干净3-7天，手术前禁性生活3天。

1.2.2术前准备：血常规、白带常规、凝血功能检查、肝肾功检查、心电图、妇科B超检查均未见明显异常，无明显手术禁忌。

1.2.3手术方法

1.2.3.1宫颈环形切除术：患者取膀胱结石位，常规消毒铺巾，充分消毒宫颈后，2%利多卡因分别于宫颈4点及8点方向注射麻醉，碘试验显示病变区域。切除范围：CINⅠ超过病变范围1mm，深度10-15mm；CINⅡ超过病变范围3-5mm，深度15-20mm；CINⅢ超过病变范围5-8mm，深度20-25mm。切除创面电凝止血，切除组织标记方向送病理检查。

1.2.3.2宫颈冷刀锥形切除术：患者行静脉全麻，体位、消毒铺巾同前，碘试验显示病变区域，切除范围包括阴道镜下所见异常病变、整个转化区、全部鳞柱交界及颈管下段，切除宽度在病灶外5mm，深度至颈管内口以下，一般20mm左右。创面彻底止血，2-0可吸收线缝合重塑宫颈外口，油纱条填塞宫颈口，48小时后取出。切除组织标记方向送病理检查。

1.2.4术后处理：口服头孢他定0.5gbid3-5天抗炎，禁止性生活2个月。

1.2.5术后随访：术后前3个月每月复查一次，了解宫颈恢复情况；术后3个月时行阴道镜检查、宫颈细胞学检查或液基细胞学检查，以后每3-6月复查一次，连续3次检查阴性后每年复查一次。

1.2.6疗效判定：术后6个月内复查无CIN病变存在为治愈；6个月内发现CIN病变为病灶残留；6个月内复查阴性但6个月后发现CIN病变为复发。

1.3统计学方法：采用秩和X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术情况及术后愈合情况

LEEP组在手术时间、手术出血量及术后出血时间上与CKC组相比均有统计学意义；而两组的术后并发症发生率、治愈率、病灶残留率及复发率相比均无统计学意义（见表2）。常见术后并发症包括：颈管外翻、宫颈息肉样增生、宫颈粘连、宫颈管狭窄等。

表2手术情况及术后愈合情况

2.2术后病理检查情况比较及后续治疗

LEEP组有7例患者术后病理检查提示切缘阳性，而CKC组仅有2例切缘阳性，但是无统计学意义（见表3）。LEEP组7例患者有5例患者行2次LEEP手术，1例患者要求行全子宫切除术，1例患者失访。CKC组2例患者均再次行LEEP手术。LEEP组2例术后病理检查为原位癌的患者其中一位行全子宫切除术，另1例患者因尚未生育则未进一步治疗；CKC组1例术后病理检查为原位癌的患者亦行全子宫切除术，1例术后病理检查为浸润癌的患者行筋膜外全子宫切除术。

表3术后病理检查情况比较术后病理检查结果

3讨论

近年来随着宫颈癌筛查技术的推广和女性对自身健康情况的重视提高，CIN患者数逐年上升且有年轻化趋势[2]。流行病学研究显示其发病与初次性交年龄过早、多个性伴侣、人乳头瘤病毒感染（HPV）、吸烟等因素相关。CIN有三种转归：①消退或逆转；②持续不变或病情稳定；③进展或癌变。随着CIN级别的升高，发展到浸润癌的几率也增高。有研究表明，从CIN发展到浸润癌一般需要10年左右的时间[3]，故如果能够对宫颈CIN病变进行早期诊断并给予适当治疗，可以降低宫颈癌发病率[4]。本资料126例患者平均发病年龄为36.43岁，最小26岁。对于CINⅢ患者是否采用保守治疗，目前仍有分歧。但随着生活水平及医学诊疗技术的提高，更多较年轻患者倾向于选择保守性的治疗方式，以保留生育功能或生殖器官的完整性。宫颈锥切术对CINⅢ患者具有诊断和治疗的“双重意义”，因为阴道镜下多点活检受操作者的技术、经验以及病变是否隐匿于宫颈管内的影响较大，可致漏诊[5]。2001年美国阴道镜和宫颈病理协会（ASCCP）推荐将宫颈锥切作为CINⅡ、Ⅲ期的主要治疗策略。

宫颈CKC手术为治疗宫颈锥切术的传统手术方式，疗效确切，缺点为手术切除病变范围较大、手术时间长、患者术后恢复较慢、手术费用较高[6，7]。本研究也表明在手术时间、手术出血量及术后出血时间方面，CKC组明显高于LEEP组。但CKC相较于LEEP也有其优异性：CKC无炭化作用，其邻近组织损伤较小，对标本切缘无干扰，取材更充分，保证了病理诊断的准确性。有研究表明，对于不满意的阴道镜检查和病灶可能位于子宫颈管部位较深的患者，采用子宫颈冷刀锥形切除术是杜绝漏诊和防止复发的最好方法[8]。孟庆伟等[9]和张燕萍等[10]的研究也认为与LEEP相比，CKC的手术切缘无烧灼及热损伤，可以更充分的评价切缘情况，对手术的彻底性有比较准确的评估。还有报道认为CKC还可作为原位癌和微小浸润癌的治疗方式[11]。

宫颈LEEP手术是20世纪80年代起新兴的一种治疗宫颈病变的手术方式，90年代后开始广泛应用于临床。其原理是采用高频无线电刀通过LEEP金属丝由电极尖端产生3.8MHz的超高频电波，在接触身体组织瞬间由组织本身产生阻抗，吸收电波产生高热，引起细胞破裂蒸发，并在其低温（40-70℃）状态下实现切割、止血、电灼、消融、电凝等功能[12]。与CKC相比，LEEP手术患者痛苦较小，仅用局部浸润麻醉即可，手术时间短，创面不需缝合，出血少、术后恢复快[13]。本研究结果显示，两组治愈率、病灶残留率及术后复发率均无显著差异；虽然CKC组切缘阳性率低于LEEP组，但无统计学差异。

但在宫颈重度CIN病变的治疗中，LEEP手术能否替代传统CKC手术仍是目前争论和继续研究观察的热点，主要争议在于LEEP手术对手术切缘的病理检查结果的判定是否有影响。国外有研究显示，在治疗CIN病变方面，目前常用的几种手术方式之间效果差异不大[14]，Mathevet等[15]通过3年随访研究也认为CKC与LEEP病变复发率无差异。本研究也表明LEEP组和CKC组在治疗疗效上并无明显差异。但国内也有文献报道CKC治疗原位癌复发率为6%，而LEEP术后的复发率却高达29%[4]。

另一方面，对于CIN患者行宫颈锥切术后标本切缘阳性者如何处理，目前尚未统一方案[16]。有文献报道，切缘情况是预测复发最重要的一个因素[17]；谭先杰等[18]也认为切缘阳性是预测病灶残留风险的独立因子。因此，我院还是对切缘阳性的患者进行了进一步的处理。

综上所述，宫颈LEEP手术与CKC手术相比，在宫颈重度CIN病变的治疗中仍具有一定的优势，但LEEP手术的热损伤可能影响手术切缘的病理诊断。作为临床医生，要充分评估患者的各方面需求，选择能够被患者接受且安全、合适的治疗方式。

参考文献

[1]曹泽毅．中华妇产科学（第二版），人民卫生出版社：2021-2024．

[2]乐杰．妇产科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：261-268．

[3]Bar-AmA,GammR,LevinI,etal.Follow-upbycombinedcytologyandhumanpapillomavirustestingforpatientspost-conebiopsy:resultsofalong-termfollow-up[J].GynecolOncol,2003,91(1):149-153.

[4]郎景和．子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J]．中华妇产科杂志，2001，36(5)：261-263．

[5]龚庆琳．130例宫颈上皮内病变锥切术前术后的病理对比．中国医师进修杂志，2009，32(21)：48-50．

[6]戴红荚，张萍，王波．宫颈冷刀锥切术在官颈原位癌中的应用价值[J]．新医学，2008，7(39)：462-463．

[7]LuCH,LiuFS,KuoCJ,etal.PredictionofpersistenceorrecurrenceafterconizationforcervicalintraepithelialneoplasiaⅢ[J].ObstetGynecol,2006,107(4):830-835.

[8]李睛，李卫红，黄美娥，等．子宫颈锥形切除术病理结果分析[J]．中国肿瘤临床，2005，32(12)：687-689．

[9]孟庆伟，秦振和，毛莹，等．冷刀锥切切缘阴性的重度宫颈鳞状上皮内瘤变患者的预后因素分析[J]．中华妇产科杂志，2007，42(7)：457-459．

[10]张燕萍，邓继红，张雯，等．官颈冷刀锥切术在子宫颈疾病诊治中的应用[J]．云南医药，2007，28(3)：264-266．

[11]PhilipJ.DiSaia，WilliamT.Creasman主编．临床妇科肿瘤学[M]．6版．北京：人民卫生出版社．2003：28-30.

[12]邱春萍，连慧之．电环锥切术与冷刀锥切术治疗宫颈上皮内瘤变临床效果比较[J]．山东医药，2010,50(23)：79-80．

[13]WongSP,FungYM,WongWS.Aprospectivestudyofthetreatmentofcervicalintraepithelialneoplesiabyloopelectresurgicalexcisionprocedure(LEEP)inHongKongpopulation[J].AsiaOceaniaJObstetGynecoi,1994,20(3):289-293.

[14]MartinHirschPL,ParaskevaidisE,KitehenerH.SurgeryforCervicalIntraepithelialNeoplasia[J].CochraneDatabaseSystRev,2000(2):CD001318.

[15]MathevetP,ChemaliE,RoyM,etal.Long-termoutcomeofarandomizedstudycomparingthreetechniquesofconization:coldknife,laser,andLEEP[J].EurJObstetGynecolReprodbiol,2003,106(2):214-218.

[16]王国萍，李鹃，乌兰娜，等．CIN患者行LEEP后切缘阳性34例临床分析[J]．中国妇产科临床杂志，2009，10(2)：138-139．

[17]MichyT,LevequeJ,LoussouarnD,etal.Cervicalpathology:significanceandtherapeuticimpactofmarginstatus[J].BullCancer,2008,95(12):1171-1175.

[18]谭先杰，吴鸣，郎景和，等．子宫颈上皮内瘤变和微小浸润癌患者子宫颈锥形切除术后病灶残留的预测因素[J]．中华医学杂志，2009，89(1)：17-20．