乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防（附72例分析)

乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防（附72例分析)

苗茁张静波

苗茁张静波（河南省济源市肿瘤医院普外二科河南济源454650）

【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）33-0099-02

【摘要】目的探讨乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防措施。方法总结我院自2007年10月—2010年9月间行乳腺癌根治术病人72例，均采用新的操作方法进行治疗，观察术后皮瓣坏死情况。结果72例病人中仅有2例出现皮瓣坏死。结论进行乳腺癌根治术时采用新的操作方法，可极大地降低术后皮瓣坏死率，缩短患者住院时间，取得了良好的治疗效果。

【关键词】乳腺癌根治术操作方法皮瓣坏死效果

1.资料与方法

1.1临床资料

本组72例病人中，年龄最大81岁，最小22岁，平均51岁。所有病人均经术前及术中病理证实为浸润性。乳房肿块部位：中央14（19.4%），外上象限31（43%），外下象限10（13.8%），内上象限12（16.6%），内下象限5（6.9%）。肿块直径最大7cm，最小0.8cm。临床分期：I期29（40%）例，II期37（51%）例，III期6（8.3%）例。术式：，Auchincloss手术66例，Halsted手术6例。切口：横切口60，纵切口5，斜切口7。切口行植皮术1例。

1.2治疗方法：本组72例乳腺癌根治术均采用如下方法：?在腋窝淋巴结清扫时，常规结扎由上肢向腋窝走形的所有淋巴管；引流胶管尖端放在腋窝，并剪多个侧孔，自肋弓处引出，并作负压吸引；胸带下方放置30余块纱布，保证胸带包扎时皮瓣上的压力均匀，包扎压力以能使皮瓣与胸廓相贴为度，切记压力过大；不勉强缝合皮瓣，如感觉皮瓣有一定张力就植皮处理；要切除癌缘2-3cm的皮肤，距此皮缘直径5cm的皮瓣不保留皮下脂肪，其它皮瓣则可适当增厚。

皮瓣坏死判断标准：当皮瓣出现明显变黑，切割时不流新鲜血，即判断为皮瓣坏死。

2.结果

72例乳腺癌根治术后病人，仅有2例出现皮瓣坏死，面积3-4cm2，未植皮经换药3-4周痊愈。

3.讨论

乳腺癌根治术的手术切除范围广，皮瓣下形成巨大潜在的腔隙，皮瓣坏死是乳腺癌术后比较常见的并发症[1]，尽管它的发生不会对患者的生命直接构成威胁，但会增加住院时间，加重了患者的经济负担，更重要的是推迟了患者术后进行辅助治疗的时间，对提高患者的生存率不利。

乳腺癌根治术游离皮瓣时，将皮肤与其下方的动、静脉直接切断，致使皮瓣血循环不良，这是导致皮瓣坏死的主要原因。其次，皮瓣分离过薄、皮瓣张力大、皮下积液，造成皮瓣长期处于游离状态，不能及时与胸廓建立血运联系，也是主要原因之一。国外文献报道乳腺癌根治术后皮瓣坏死发生率为10-60%[2]，国内最高者达71%[3]，本组仅2.7%。之所以取得较好的效果，我们认为主要处理好了以下几个问题：

3.1皮下积液皮下积液使皮瓣不能短期内顺利地与胸廓建立血运，所以导致皮瓣坏死。产生皮下积液的原因是渗出过多和引流不畅；渗出多的原因是淋巴管漏和创面渗液，若引流不畅，则形成皮下积液。有报道使用纤维胶在创面喷洒减少术后皮下积液[4]。我们体会乳胶管放置腋下持续低负压吸引对消灭死腔、防止液体积聚能起到很好的预防作用。

3.1.1消除淋巴管瘘这一问题以往重视不够，大多数人仅强调引流、加压包扎。解剖学证实，上肢所有的淋巴管均要经过腋窝引流至上腔静脉。术中清扫淋巴结时，必须切断这些淋巴管，如结扎不彻底，易形成淋巴管瘘。另外，乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走形，而乳腺的下半部与同侧的腹壁上淋巴管有广泛的吻合[5]。故发生皮下积液的多见部位就是腋下和肋弓处，这两处正是淋巴管积聚通过之处。术中若结扎不彻底，术后不易自行闭合（特别是使用电刀时不易彻底闭合其管孔）易导致皮下积液，这是出现皮下积液的主要原因。我们认为术中彻底结扎上肢进入腋窝的所有淋巴管极为重要，胸骨旁及腹壁上处的淋巴管因其数目少、引流量有限，可不单独结扎。

3.1.2创面渗液创面渗液的特点是术后第二天达高峰并很快减少，所以它对皮瓣坏死的影响相对较少。

3.1.3通畅引流多数学者对这一问题进行了深入的研究，有的认为放置多根引流管，也有学者认为可以皮瓣戳孔不放置引流管。我们采用置一根引流管，并自近肋弓处引出，沿途剪多个侧孔，能很好地引流两个易发生淋巴管瘘和易积液的位置，本方法既简便易行又效果显著。

3.1.4胸带包扎有人认为术后胸带宁紧勿松，并认为这对预防创面出血和皮下积液均有好处。实际上，预防创面出血应依靠术中严密止血，而包扎过紧不但影响呼吸，还可加重皮瓣循环不良，加速皮瓣坏死。我们认为胸带加压包扎在一定程度上对预防创面渗血有帮助，并可强制性地使皮瓣与胸廓保持相对固定状态。故只要松紧得当，对加速皮瓣愈合有利无害，具体操作时压力要适中，其下垫30余块小纱布，能使压力均匀地分布在皮瓣上，使病人无不适感。

3.2预防皮瓣坏死要注意皮瓣张力和厚薄。

3.2.1皮瓣张力缝合时的皮瓣张力大小将影响皮瓣的血液循环。我们认为在充分切除癌可能侵犯的皮肤（一般距癌缘3cm）情况下，如果缝合皮瓣有张力就应直接植皮。本组病人中1例行切口植皮术。

3.2.2皮瓣的薄厚在剥离皮瓣时，皮下脂肪中垂直血管被破坏，但皮下脂肪中还有丰富的血管网，此时，它对维持皮瓣血运，使之不致坏死起重要作用。如果皮瓣游离时皮下脂肪保留过少、破坏过多的血管网，则增加皮瓣坏死率，但也应该注意到该脂肪层不但有血管网，同时还有淋巴管网。保留过多，易造成其中的淋巴管内残留癌细胞，导致术后局部复发。为解决这一矛盾，我们的经验是对近癌灶的皮瓣要薄（要切除距癌缘2-3cm的皮肤，距此皮缘直径5cm的皮瓣不保留皮下脂肪），其他处皮瓣则可增厚。

3.2.3手术以横切口为主由于乳房纵向下垂的解剖特点，使横切口缝合时其纵向张力最大的部分得到缓冲，张力减低，血运改善，促进皮瓣愈合。我们常规以可吸收缝线作切缘皮内连续缝合，避免了间断全层皮肤缝合时留下的毛虫状疤痕，因不用拆线，从而防止了因拆线而致切口中段张力最大部分的裂开。

参考文献

[1]董立国，蒲永东，何建苗，等.乳腺癌根治性手术后皮瓣坏死的防治[J].中国普通外科杂志，2007,16（11）:1903-1905.

[2]DelmanR,JohnP.Complicationassociatedwithmastectomy[J].SurgClinNorAm,1983,63:1331.

[3]赵殿昌.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的原因与防治[J].实用外科杂志，1984,（4）:202.

[4]姚若全，贠军，王岭，等.纤维蛋白胶预防乳腺癌手术伤口积液79例.第四军医大学学报，2004,25（2）:158.

[5]裘法祖，孟承传等主编.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社,1996:3.