我社区102例肥胖型2型糖尿病患者中医证候分布规律探索

我社区102例肥胖型2型糖尿病患者中医证候分布规律探索

李立东王茂足邓晓霞

李立东王茂足邓晓霞

（广州市越秀区光塔街社区卫生服务中心510180）

【摘要】目的:探索超重肥胖型2型糖尿病患者中医证候分布规律和方法，为进一步研究该病体重异常人群的病因病机及证候特点提供依据。方法：按照量表的制作方法，制定糖尿病中医证候问卷，对102例超重且合腹型肥胖诊断BMI＞28的2型糖尿病患者进行了调查，对所得数据进行频数统计和聚类分析。结果：出现频率前10位的中医症状条目依次是：口苦、夜尿频多、失眠、心悸、肢体疼痛、气短懒言、心烦、大便干燥、倦怠乏力、健忘。我辖区102例肥胖型T2DM患者中医证型分布由多到少依次为肝郁气滞型＞脾虚湿阻型＞胃热湿阻型＞脾肾两虚型＞阴虚内热型。各证型间BMI、腰臀比、空腹血糖值间差异不具显著性，p＞0.05。主要中医症状条目聚类分析，得到7个证型。结论：我辖区肥胖型2型糖尿病患者中，病因以肝气郁滞、脾虚、肾亏为本，痰湿、血瘀、阴虚为标。肝郁湿热证、脾虚湿阻证、湿热内蕴证三型多发。因此中医治疗本症的基本法则应当是疏肝解郁，健脾化痰，补肾清热，兼以活血化瘀，滋阴清热为法。从症状出发，运用聚类分析进行中医证候研究的方法具有一定可行性。

【关键词】2型糖尿病肥胖聚类分析中医证候症状

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0091-03

随着人民生活水平的提高，我国T2DM的发病率逐年上升，在新医改的推动下，社区医疗服务日趋完善，糖尿病等慢性疾病从确诊到治疗乃至随访追踪都离不开担负“居民健康守门人”责任的基层医疗服务机构，为了解本辖区内肥胖型2型糖尿病患者的中医证候特点，中西医结合手段预防糖尿病发生发展，给予高危人群干预指导以及防治并发症，并为居民带来更好的医疗体验，我中心进行了肥胖型2型糖尿病患者的中医症候调查，得出本区肥胖型糖尿病患病的中医证候特征规律。

1资料与方法

1.1一般资料

截至2013年4月为止光塔街社区已建档的2型糖尿病患者中肥胖型T2DM患者，符合入选标准共102例，包括男性35例，女性67例，年龄36-90岁，平均66.75±10.34岁，平均病程4.89±1.38年。

1.2西医诊断依据

①糖尿病诊断标准：采用1999年世界卫生组织诊断标准[1]，空腹血糖≥7.0mmol/L或糖负荷2h血糖≥11.1mmol/L。②肥胖诊断标准：参照2013年中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会成人体重BMI的分级标准，24＜BMI<28kg/m2为偏胖，28＜BMI＜23kg/m2为肥胖，BMI≥32为重度肥胖；腰围男性≥85cm、女性≥80cm为腹型肥胖。

1.3纳入标准

符合糖尿病及肥胖诊断标准。年龄在30岁以上。无明显肢体功能障碍、言语障碍、视力障碍、智力障碍，同意参与研究且签订知情同意书者。

1.4排除标准

合并有糖尿病急性并发症；合并有心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；癌症、妊娠、哺乳期患者。不愿签订知情同意书者。

1.5研究内容与方法

以社区健康档案为基础，在社区作入户调查，对符合标准的2型糖尿病患者，测量身高、体重、腰围、臀围。填写基本信息调查表格、血糖指标和中医症状调查表格，中医症状采用《中药新药临床研究指导原则》制定，症状分为轻度、中度、重度3级，轻度记1分，中度记2分，重度记3分，无则记0分，舌脉象有1个症状记1分，无则记0分。被调查者在知情并获得同意的基础上，在调查医生的协助下，采用患者自填法或由调查医生逐条询问填写，实验室检查、西医诊断由调查医生填写。完成调查表后，采用2人输入的方式，将调查表数据输入电脑存档。

1.6统计学处理

采用excel2007软件建立数据库，两人双机独立录入数据，经纠错、核查无误后，锁定数据库。应用SPSS16.0软件、spssclementine12.0进行统计分析，对人口统计学资料、一般情况等计数资料采用描述性统计、单因素方差分析，对症状采用描述性频数统计及聚类分析法进行统计分析。以p<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1T2DM高频次中医症状分布特点见表1。

102例T2DM患者出现频率前10位的中医症状依次是：口苦、夜尿频多、失眠、心悸、肢体疼痛、气短懒言、心烦、大便干燥、倦怠乏力、健忘。其中症状轻微的前5位分别是：口苦、夜尿频多、心悸、肢体疼痛、气短懒言；症状评分为中度的前2位症状是：大便干燥及失眠，表现为“大便硬结，2～3天/行”“难入寐，易醒”；重度症状的患者不多，仅有3例将症状评分为3分的患者，表现为“大便硬结，3天以上一行”。

表1102例肥胖型T2DM患者出现频率前十位的中医症状

第1群集为“口渴喜饮、多食易饥、小便频数、腰背痛、腰膝酸软、多汗”，典型“三多”症状，上中下三消齐备，属阴虚内热证，病性为虚，病位在肾，一派阴虚内热，津液亏少之象；第2群集为“夜尿频多、健忘”，属心肾两虚证，病性属虚，病位在心在肾；第3群集为“大便不爽、心烦、大便干燥、失眠、肢体疼痛”，证属湿热内蕴证，病性属实，病位在脾；第4群集为“大便频多、口苦”，属肝郁湿热证，病位在肝脾两脏；第5群集为“手足心热、倦怠乏力、气短懒言、心悸、手足畏寒”，证属阴阳两虚，气虚脾弱，病位在心脾两脏；第6群集为“脘腹胀、头身困重”，为脾虚湿阻证，病位在脾；第7群集为“胸胁痛、四肢麻木”，证属瘀血阻络。

3讨论

统计结果显示，102例T2DM患者出现频率前10位的中医症状依次是：口苦、夜尿频多、失眠、心悸、肢体疼痛、气短懒言、心烦、大便干燥、倦怠乏力、健忘。以上10个证候条目虚实兼有，病位归属肝、脾、肾、心等脏，气虚、阴虚、血瘀并见。根据中华人民共和国卫生部《中药新药治疗肥胖病的临床研究指导原则》[3]以及1997年全国第五届肥胖病研究学术会议制定的标准，按单纯性肥胖症中医分型进行初步判读，我辖区102例肥胖型T2DM患者中医证型分布由多到少依次为肝郁气滞型＞脾虚湿阻型＞胃热湿阻型＞脾肾两虚型＞阴虚内热型。以上5型患者分别进行年龄、BMI、腰臀比、空腹血糖等指标对比分析，在年龄方面，阴虚内热证同脾虚湿蕴证、胃热湿阻证、肝郁气滞证差异有统计学意义，p＜0.05；脾肾阳虚证同脾虚湿蕴证、胃热湿阻证、肝郁气滞证的平均年龄差异也有统计学意义，p＜0.05及p＜0.01，可见阴虚内热证及脾肾阳虚证的患者年龄均显著大于前面三型。但各证型间BMI、腰臀比、空腹血糖值间差异不具显著性，p＞0.05。不同体重指数分层的患者在中医症状表现方面亦无明显差异。根据102例肥胖型T2DM患者的主要中医症状条目进行聚类分析，结果显示上述人群可按阴虚内热证，心肾两虚证，湿热内蕴证、肝郁湿热证，阴阳两虚证，脾虚湿阻证，瘀血阻络证进行分型，7个证型中阴虚内热证、脾虚湿阻证、肝郁湿热证与我国肥胖病研究分型基本一致，余下四个证型属于我辖区内居民肥胖合并糖尿病的统计证型。

本研究收集的102例肥胖型T2DM病例，病程较短，以<5年者居多，多由体检发现血糖升高而确诊，三多一少症状不典型，肥胖及重度肥胖人数超过统计量的50%，表现以肝郁气滞，脾虚或胃热湿阻为主，气虚兼阴虚证，湿热津伤，皆为本辖区内肥胖型糖尿病患者的基本证型，与林兰教授[4]的报道一致；名家仝小林等[5]亦指出我国大部分形体肥胖的糖尿病患者，多无口渴多饮、消谷易饥、尿多等症，他提倡六郁辨证，其中的气郁证、湿郁证、热郁证、血郁证也与本文统计结果中的肝郁湿热证、湿热内蕴证、阴虚内热证、瘀血阻络证有异曲同工之妙。

消渴病的发生主要是嗜食肥甘醇酒、好逸少动、情志失调而致的脾胃运化失职及肝气失疏。木郁土壅、积热内蕴，化燥伤津、滋生痰湿，发为消渴。故患病者不但肥胖，又有消渴发生[]。病因以肝气郁滞、脾虚、肾亏为本，痰湿、血瘀为标。虚实相兼，本虚标实。

肥胖、消渴与肝的关系早在内经即有记载。《灵枢?邪气脏腑病形》云:“肝脉……微小为消瘅。”《灵枢?本脏》云:“肝脆则善病消瘅易伤。”汉代张仲景于《伤寒杂病论》中指出:“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食……”是对厥阴肝经气机郁结致令消渴的论述。病人性情抑郁或情志不舒，肝气不能疏泄畅达，导致气郁，气郁血滞，阻碍气机，津不上承发为消渴；气郁化火，火热伤阴，上损肺津，中伤胃液，下耗肾水，发为消渴。肝郁气滞，郁而化火，挟胆热上蒸而见口苦；内热扰神，心神不安而见失眠、心烦，肝主筋，筋失养则肢体疼痛。

肥胖、消渴与脾的关系历代医家皆有论述，金元时期李东垣曰“脾胃俱旺，能食而肥……脾胃俱虚，少食而肥。”指出肥胖病位在脾胃。中焦气郁，脾胃升降失常，水谷精微运化失常，水液停滞肌肤，化为痰湿瘀浊蓄留体内，变生肥胖。脾气虚弱，受纳、腐熟、运化功能减弱，故见腹胀纳呆，水湿不运，流注肠中则见大便不爽或溏烂，湿性重浊，则头身困重，若蕴结脾胃，熏蒸肝胆则同样可见口苦；脾气不足，生化乏源，肢体失养则倦怠乏力，少气懒言。

肥胖、消渴与肾的关系，肾虚乃消渴病之根本。肥胖型消渴患者，病位在肾的比例不若在肝在脾，年龄偏大，主要是年老肾精自然亏损，气化不足，加之脾失健运，散精功能失职，津液不得上输，机体津液亏乏，化燥生热，而出现口干多饮等虚热之象，因水津布散障碍，膀胱气化失常，则小便频数，夜尿多；肾主骨生髓，肾虚则腰背痛、腰膝酸软；肾水亏虚，心火偏亢，则见心悸、心烦、失眠、五心烦热等；内热津亏，则肠燥便秘。

综上所述，本辖区肥胖型T2DM患者病肥胖且病消渴，病因以肝气郁滞、脾虚、肾亏为本，痰湿、血瘀、阴虚为标。分为阴虚内热证，心肾两虚证，湿热内蕴证、肝郁湿热证，阴阳两虚证，脾虚湿阻证，瘀血阻络证7型；以肝郁湿热证、脾虚湿阻证、湿热内蕴证三型多发。因此中医治疗本症的基本法则应当是疏肝解郁，健脾化痰，补肾清热，兼以活血化瘀，滋阴清热为法。运用聚类分析进行中医证候研究的方法具有一定可行性，日后还需扩大样本量增加更多的病例样本及实验室指标，令证候研究标准化、更具推广型性及实用意义。作为探索性的研究，本研究病例数偏少会对一些变量表达和证候归纳的精确性产生一定影响，但是从中亦可以看出，聚类分析等数理统计学方法在中医证候研究中有着广泛的前景，对促进中医辨证的标准化具有十分积极的作用。今后，应在此基础上，扩大样本量，开展多中心的流行病学调查，以使结论得到进一步完善。

参考文献

[1]WorldHealth0rganization.Definition,DiagnosisandClassificationofDiabetesmellitusanditsComplications;ReportofaWHOConsultation;Part1:DiagnosisandClassificationofDiabetesMellitusDepartmentofNoncommunicableDiseaseSurveillance,Geneva,1999:3-7.

[2]于秀林,任雪松主编.多元统计分析.中国统计出版社,1999:61-94.

[3]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第1辑)[S].1993.15.

[4]林兰，刘喜明.中医药治疗糖尿病及其机理研究[J].河南中医药学刊.1999,14(4)∶1-2.

[5]全小林，刘喜明，赵昱，等.肥糖络整体治疗模式治疗肥胖2型糖尿病患者216例临床研究[J].中医杂志.2008.49(1)∶43-46.

[6]李红，徐蓉娟，唐红.浅谈消渴病肥胖[S].糖尿病中医研究进展——全国第六次中医糖尿病学术会议论文集.2008:94-96.

课题项目广州市医药卫生科技项目项目编号：20122A011038