口腔癌外科治疗进展

口腔癌外科治疗进展

莫康楠

莫康楠

（浙江省肿瘤医院头颈肿瘤外科浙江杭州310022）

【摘要】口腔癌是常见的头颈部恶性肿瘤之一，发病率及恶性程度较高，外科治疗是首选的治疗方法。本文通过查询Pubmed等数据库中近期有关口腔癌外科治疗方面的文献，对口腔癌根治性手术中原发灶、区域淋巴结及手术缺损的I期重建等方面进行综述。

【关键词】口腔癌；根治性手术；原发灶；区域淋巴结；功能性重建

【中图分类号】R73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）24-0013-02

Progressinsurgicaltreatmentoforalcancer

MoKangnan.ZhejiangTumorHospital,ZhejiangProvince,Hangzhou310022,China

【Abstract】Oralcancerisoneofthecommonmalignanttumorsintheheadandneck,andtheincidencerateandthedegreeofmalignancyarehigh.Surgicaltreatmentisthefirstchoiceoftreatment.ThisarticlethroughquerythedatabasesuchasPubMedrecentlyaboutsurgicaltreatmentoforalcancerintermsofliterature,oforalcancerradicaloperationfortheCentralPlainsprimarytumor,regionallymphnodes,andofthesurgicaldefectreconstructionarereviewedinthispaper.

【Keywords】Oralcarcinoma;Radicaloperation;Primarytumor;Regionallymphnode;Functionalreconstruction

口腔癌是常见的头颈部肿瘤之一，发病率较高，据WHO统计，每年新增病例超过26万人，在中国每年新发病例约4.56万人[1]。口腔癌以鳞状细胞癌（约占90%）为主，预后较差，据统计，目前5年平均生存率基本维持在50%左右[2]。目前口腔癌治疗方法主要包括手术、化疗、放疗及生物靶向治疗等，提倡以手术为主的综合治疗。

1．原发灶的处理

口腔癌原发灶切除的关键是严格保证切缘的安全性，鉴于口腔解剖结构的复杂性及切除范围的限制，不同学者对于原发灶与切缘之间距离的选择不尽相同。以舌癌为例，其生长方式是沿着肌束方向或者神经血管束间隙前进的。传统的切缘距离多选择肿瘤边缘外1～2cm，但切除过程中，由于肌肉痉挛并收缩，部分深面的肌束容易被遗留，很可能造成肿瘤细胞的残留。Calabrese[3]等学者提出了舌癌切除的“间室外科”概念，相对于传统1～2cm扩切范围的盲目性，其根据解剖特征制定的切除范围更具科学性，根治性理念更强。间室切除强调完整切除原发肿瘤和颈部淋巴结构之间潜在的侵袭途径，包括可能为肿瘤浸润或转移提供通路的肌束、血管束等。Calabrese[4]等回顾性分析了193例分别采用间室切除及传统切除（切缘＞1cm）的舌癌患者，结果显示采取间室切除的患者5年生存率为70.7％，较传统切除方式提高了27.3%。

2．区域淋巴结的处理

口腔癌的颈淋巴结清扫根据原发灶位置的不同有各自的特殊性。例如舌癌需注重舌下口底淋巴结的清扫，临床上强调包含同侧口底组织的舌－颌－颈联合根治术[5]；而颊癌则不能忽略颌上淋巴结的清扫。

对于早期口腔癌淋巴结临床阴性（cN0）的患者是否需行预防性颈部淋巴结清扫目前仍有争议。术前颈部淋巴结的诊断主要通过触诊、B超、CT、MRI及穿刺细胞学检查等，存在一定局限性。大量研究表明cN0口腔癌存在一定比例的隐匿转移灶（20%-30%），而隐匿灶多数局限于颈深上淋巴结、颌下、颏下及颈深中淋巴结[6,7]。因而多数学者认为cN0口腔癌应行颈淋巴结预防性清扫，但可采取肩胛舌骨上淋巴结清扫，即I、II、III区淋巴结清扫[6-8]。也有部分学者提出采用前哨淋巴结活检的方法，根据术中病理的结果来决定是否行预防性清扫，有利于减少颈清术后并发症的发生[9]。但口腔癌存在颈淋巴结跳跃式转移的可能，前哨淋巴结活检的可行性仍需大量临床研究进行评判。

3．功能性重建

口腔癌手术通常伴随舌、颊及颌骨等功能器官的缺损，严重影响患者的外观及咀嚼、吞咽、发音功能，对患者的生存质量造成重大损害。因而需要有足够的重建修复能力作为根治性手术的保证。

口腔癌缺损重建包括软组织的重建和颌骨的重建。软组织的重建目前应用较广的主要包括带蒂的胸大肌皮瓣、颏下岛状瓣以及带血管蒂的游离前臂皮瓣、股前外侧皮瓣等。胸大肌皮瓣以胸肩峰动脉为主要供血血管，其位置较恒定，血运可靠，操作简单，成活率高，是修复晚期口腔癌术后口腔颌面部缺损的经典皮瓣。但其手术创伤大，组织常过于臃肿，目前常用于大范围缺损的修复，或者作为挽救性手段用于没有条件进行血管吻合的、游离皮瓣修复失败的，以及放疗后复发的患者。颏下岛状瓣血供较可靠，厚薄适中，操作简便，适用于缺损范围较小的早期口腔癌患者，但不宜用于有淋巴结转移的患者，对胡须较多的男性患者亦不适用。前臂皮瓣血管恒定，血管蒂长，血运丰富，皮瓣薄且柔韧，甚至可以折叠，适用于大多数情况下的口腔癌缺损。但对于舌根部的缺损或者舌缺损超过2/3的患者，前臂皮瓣组织量偏少，且容易形成疤痕，影响舌体活动，可选择股前外侧皮瓣。尤其是全舌切除的患者，需要组织量大，首选股前外侧皮瓣，其次是胸大肌皮瓣。

颌骨的重建可以选择腓骨、髂骨、肩胛骨、桡骨等血管化游离骨移植的方法。其中游离腓骨移植有明显的自身优势，是目前下颌骨缺损修复的首选[10]。腓骨具有骨膜和骨内双重血供，可为骨瓣提供充分的血液，提高成活率和抗感染能力，且腓动静脉较粗，有益于血管吻合，提高成功率。腓骨质地坚硬，还可行种植牙修复，改善患者咀嚼功能。

综上所述，目前口腔癌的治疗仍以外科治疗为主，首次手术是治疗成功的关键，强调根治性切除。在保证有效治疗的同时最大限度的保留或恢复患者的外貌及功能是口腔癌治疗的核心内容。外科技术的发展，尤其是整形外科及显微血管外科技术的发展对于口腔癌治疗意义重大，对于患者术后功能恢复产生巨大影响。

【参考文献】

[1]韩晟，陈衍，谢诚，等.576例口腔癌患者的流行病危险因素研究.实用口腔医学杂，2012，28(1)：74-78.

[2]WarnakulasuriyaS.Livingwithoralcancer:epidemiologywithparticularreferencetoprevalenceandlife-stylechangesthatinfluencesurvival.OralOncol,2010,46(6),407-410.

[3]CalabreseL,GiuglianoG,BruschiniR,etal.Compartmentalsurgeryintonguetumours:descriptionofanewsurgicaltechnique.ActaOtorhinolaryngolItal,2009,29(5),259-264.

[4]CalabreseL,BruschiniR,GiuglianoG,etal.Compartmentaltonguesurgery:Longtermoncologicresultsinthetreatmentoftonguecancer.OralOncol,2010,47(3),174-179.

[5]KayaS,YilmazT,GurselB,etal.Thevalueofelectiveneckdissectionintreatmentofcancerofthetongue.AmJOtolaryngol,2001,22(1),59-64.

[6]ThieleOC,SeebergerR,FlechtenmacherC,etal.Theroleofelectivesupraomohyoidalneckdissectioninthetreatmentofearly,node-negativeoralsquamouscellcarcinoma(OSCC):aretrospectiveanalysisof122cases.JCraniomaxillofacSurg,2012,40(1),67-70.

[7]KowalskiLP,SanabriaA.Electiveneckdissectioninoralcarcinoma:acriticalreviewoftheevidence.ActaOtorhinolaryngolItal,2007,27(3),113-117.

[8]SchmitzS,MachielsJP,WeynandB,etal.Resultsofselectiveneckdissectionintheprimarymanagementofheadandnecksquamouscellcarcinoma.EurArchOtorhinolaryngol,2009,266(3),437-443.

[9]MurerK,HuberGF,HaileSR,etal.Comparisonofmorbiditybetweensentinelnodebiopsyandelectiveneckdissectionfortreatmentofthen0neckinpatientswithoralsquamouscellcarcinoma.HeadNeck,2011,33(9),1260-1264.

[10]EskiM,AykanA,SahinI,etal.Freefibularflapvascularpediclecalcification.JCraniofacSurg,2012,23(1),e50-52.