腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损28例分析

腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损28例分析

曾维铨林东蓝文涛

曾维铨林东蓝文涛

(福建中医药大学附属第二人民医院350003)

【摘要】目的:探讨足踝部皮肤软组织缺损的手术修复方法。方法:筛选从2008年5月至2013年8月期间在我院住院治疗的28例足踝部皮肤软组织缺损患者行腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复。结果:28例中全部成活25例，3例部分坏死，其中2例经换药愈合，1例经植皮后愈合。经半年随访，皮瓣无萎缩、破溃，无色素沉着，与受区交界处恢复部分感觉，功能、外观均满意。结论:腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣具有质地良好，解剖恒定，血供可靠、无需吻合血管，成活率高，是修复足踝部皮肤软组织缺损理想的方法。

【关键词】外科皮瓣腓肠神经营养血管手术修复足踝部软组织缺损

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）17-0067-02

由于创伤、肿瘤、炎症等原因常导致足踝部皮肤软组织缺损，而足踝部及足跟腱部位时常需要支持体重行走活动及耐鞋袜的摩擦，受伤后临床修复有较高的要求，临床上常用的治疗方案有游离植皮、局部皮瓣转移、游离皮瓣移植等，但因皮片不耐磨、局部皮瓣供区面积受限，游离皮瓣需吻合血管，要求较高，创伤大等原因，常常困扰临床医生。腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣具有质地良好、解剖恒定、血供可靠，无需吻合血管，切取的面积较大，可以修复较大面积的足踝部软组织缺损，风险较小，成功率高。在手术实践中，我使用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损28例，总结一些临床经验，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象2008年5月至2013年8月，应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损患者共28例，男22例(78.57％)，女6例(21.43％)，年龄(25～76)岁，平均年龄(38.1±4.6)岁

损伤原因：车祸致12例，重物砸伤致9例，摔倒跌落致5例，足部肿瘤2例，多因碾挫伤重致皮肤坏死而出现骨质、跟腱、内固定物外露，2例因肿瘤切除后致皮肤软组织缺损，缺损部位范围4cm×3cm～8cm×7cm不等。

1.2手术设计以外踝尖上5～7cm处任取一点即可(一般不能低于5cm)作为旋转点，腓肠神经及小隐静脉的体表投影为皮瓣中轴线，皮瓣大小一般比实际缺损面积大2cm左右，设计成球拍形，蒂部保留宽3cm左右的筋膜瓣，并保留三角形皮条。

1.3手术方法

患肢不驱血，抬高3到5分钟后在气囊止血带控制下手术，常规伤口清创后测得缺损面积大小,按计划于蒂部纵形切开皮肤，真皮下向两侧游离1.5～2cm，保证筋膜蒂宽度不少于3cm，探查到腓动脉最远穿支血管，确定旋转轴点，适当调整皮瓣切取范围，旋转点至缺损区远端的距离加2cm即为蒂长加瓣长，切开皮肤、皮下组织达深筋膜，切断腓肠神经、小隐静脉包含在皮瓣内，沿深筋膜间隙由近向远游离，至蒂部要特别注意防止损伤腓动脉最远穿支血管，并于蒂部结扎小隐静脉。皮瓣成功切取后，放松止血带，一般1分钟左右皮瓣远端即有鲜红渗血，于旋转点至受区间形成明道将皮瓣无张力转移覆盖创面，皮瓣下放置引流防止血肿，一般皮瓣宽度不超过5cm供区可直接缝合，如有困难，则两端拉拢后中间植皮。

2结果

2.1皮瓣成活率28例皮瓣全部成活25例，1例远端表皮坏死，1例皮瓣远端部分坏死，经换药均愈合，1例坏死约三分之一，经换药肉芽组织生长，经植皮后愈合。

2.2临床疗效皮瓣最大面积8cm×7cm，最小4cm×3cm，平均6cm×4cm，经随访6个月，皮瓣的临床效果良好，外观满意，部分感觉恢复，所有皮瓣均恢复保护性感觉，其中12例用于足跟部负重区修复，恢复行走后无一例破溃。手术时间平均85分钟左右(60～130分钟)，出血量为120ml左右(50～400ml)。

3讨论

1、小腿皮神经营养血管皮瓣由法国Masquelet于1992年首先报道，经过国内外学者的不断深入研究，使该皮瓣在临床上获得广泛应用，目前远端蒂皮神经营养血管皮瓣已成为修复足踝部皮肤软组织缺损的首选方法。[1]小腿后侧腓肠神经伴行的腓肠浅动脉包括腓肠外侧浅动脉、腓肠中间浅动脉与腓肠内侧浅动脉，三条浅动脉之间有丰富的吻合支，互相吻合成网，且腓动脉有3～5支穿支血管与腓肠浅动脉形成丰富的吻合支[2]，所以我们认为该皮瓣血供充分，皮瓣易切取，不牺牲主要血管[3]，皮瓣蒂长，旋转弧度大，最大可达180度，切取范围大，供区隐蔽，且手术操作简单，不必行显微血管缝合，发生血管危象的可能性大大降低，无特殊手术器械要求，在基层医院就可以开展。皮瓣成活率高，与邻近组织结构相似，带有感觉神经，转移后如果和受区的正常神经吻合后可以很好地恢复皮瓣感觉。[4]

2、笔者的经验是：①对糖尿病、动脉硬化或闭塞、长期下肢静脉曲张皮肤溃疡患者需谨慎，皮瓣不易成活，本组1例部分坏死就是因患者20余年下肢大隐静脉曲张皮肤反复破溃感染，导致皮瓣血运欠佳;②先探查蒂部，尽量多保留穿支血管，找到腓动脉最远穿支，将旋转点降至最低，对修复足踝而言，旋转点每降1cm,重叠的筋膜蒂长度相应缩短1cm，供区切口可减少2cm;③注意游离平面，皮瓣在深筋膜层次近向远游离，蒂部宽度一般以3cm左右为宜，皮瓣血运即可以保证，虽然理论上筋膜蒂越宽，血供越丰富，但实际上若筋膜蒂太宽，有可能在皮瓣旋转经皮下遂道至受区时，蒂部太大而受压，从而影响皮瓣血运，且外观也较为臃肿，患者不易接受。我们常规在蒂部携带倒三角皮条，于与切开的明道皮肤缝合，避免因皮下隧道内组织量增加使蒂部受压;④密切观察皮瓣血运，若出现血运速度较慢、皮肤温度过低或出现肿胀青紫，则一般是由蒂部受压造成[5]，应及时拆除部分缝线减压，配合消肿脱水治疗来减轻水肿，我们常规于蒂部结扎小隐静脉，由于近端被切断结扎，足部的静脉回流仍可由其蒂部流进皮瓣内，增加皮瓣回流负担，易致皮瓣静脉回流淤积、水肿、甚至坏死;⑤关闭供区创面时，近端形成的“猫耳”需修整，所得残余皮片修薄成全厚皮片打包回植创面，切忌为图方便而在张力极大的情况下勉强拉拢缝合，不但影响皮瓣血运，而且易致伤口愈合欠佳崩裂，最终仍需通过二次手术植皮消灭创面;⑥手术后24小时给予吸氧，抗凝药物合理应用，有条件者可以在专业医生陪护下行高压氧舱治疗。

3、腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的缺点是：①需牺牲腓肠神经，使患肢足外侧皮肤感觉麻木，但经随访患者一般都可耐受，可能周围皮神经逐步代偿使支配区感觉部分恢复。②因小腿后侧皮肤缺少含有垂直纤维的致密组织，移植于足跟部易于滑动。

综上所述，腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣质地良好，解剖恒定，供区隐蔽，血供充分可靠，手术操作简单，手术时间短，并发症少，成活率高，是修复足踝部软组织缺损理想的手术方法。

参考文献

[1]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学.上海：科学技术出版社，2013,661～662.

[2]钟世镇.显微外科解剖学.北京:人民卫生出版社，1984，36～37.

[3]师红立,舒衡生,方广文.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗足踝部软组织缺损38例报告[J].中国矫形外科杂志,2009,17(8):584-586.

[4]付全淼,丁建伟.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].山东医药,2011,51(46):104-105.

[5]杨勇,王晓娟,刘德贵,等.腓肠神经营养血管皮肤筋膜蒂逆行岛状皮瓣的应用及静脉并发症的预防处理[J].创伤外科杂志,2012,