草分枝杆菌治疗结核性渗出性胸膜炎68例临床疗效观察

草分枝杆菌治疗结核性渗出性胸膜炎68例临床疗效观察

张宏兰李志勇李鹏鹏

张宏兰李志勇李鹏鹏

(盐都区疾病预防控制中心224002)

【摘要】目的观察草分枝杆菌注射液(乌体林斯)治疗结核性渗出性胸膜炎疗效及对远期疗效的影响。方法结核性渗出性胸膜炎68例，随机分成乌体林斯治疗组及激素对照组，观察在全身化疗的基础上，乌体林斯治疗后的疗效。结果结核性渗出性胸膜炎经乌体林斯治疗后疗程缩短至9个月，随访二年无复发，近期疗效、远期疗效明显高于对照组。结论草分枝杆菌注射液治疗结核性渗出性胸膜炎疗效肯定。

【关键词】结核性渗出性胸膜炎肺/药物疗法草分枝杆菌菌注射液

【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）17-0160-02

Clinicalanalysisofmycobacteriumphleiimmunotherapy

intreatingsixty-eightpatientswithTuberculousexudativepleurisy

ZhangHonglan，LiZhiyong，Lipengpeng，etal.

YanduCenterforDiseaseControlandPrevention，Jiangsu，Yancheng224002

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethemycobacteriumphlei(Utilin’s)immunotherapyonthedurationandthelong-termclinicaloutcomesofpatientswithpleuraleffusionduetoTuberculousexudativepleurisy(TEP).Methodssixty-eightpatientswithtuberculouspleuraleffusionwererandomlypidedintoforeithermycobacteriumphleitreatmentorhormonetreatment(control),respectively.Thecourseoftreatmentandthelong-termsystemiceffectivenessofthetwotherapiesweredeterminedandcompared.ResultsTheaverageperiodofchemotherapyweresignificantlyreducedto9monthinthegroupofmycobacteriumphleiimmunotherapy;Two-yearfollow-upaftermycobacteriumphleiimmunotherapyshowedzeroTEPrecurrence;Bothshort-termandlong-termclinicaloutcomesweresignificantlyimprovedwithmycobacteriumphleitherapyincomparisonwiththoseunderhormonetherapy.ConclusionComparedtohormonetherapy,mycobacteriumphleihasagreaterefficacyintreatingTEP.

【Keywords】Tuberculousexudativepleurisypulmonary/drugtherapymycobacteriumphleiimmunotherapy

结核性渗出性胸膜炎常引起胸腔积液，是临床上最常见的胸腔积液，约占全部胸腔积液的半数，若不治疗任其发展，大约60-70%的病人可发展为活动性结核病，故及时规范治疗十分重要。草分支杆菌注射液是灭活的草分支杆菌(Mycobacteriumpheli)制剂，商品名为乌体林斯(Utilin’s)，是无色、白色透明液或微混悬液，它与结核杆菌在分类上有着密切的关系，可以增强机体的细胞免疫和体液免疫功能，加快对结核菌的吞噬，促进病变消散和空洞闭合，同时能改善结核中毒症状；我们对2009-2012年期间68例结核性渗出性胸膜炎患者,在化疗的基础上应用乌体林斯(德国Sanum-Kehlbeck公司生产原料，中德合资成都金星健康药业有限公司分装)方案及激素方案进行了疗效观察,现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料病例选择标准：(1)经临床确诊为结核性渗出性胸膜炎(临床表现、X线检查、胸水常规化验、胸膜活检、PPD试验等)且发病在2周内经各卫生院转诊至本中心治疗者。(2)无严重心、肝、肾疾患及矽肺、糖尿病。(3)无免疫变态反应性疾病。经以上标准随机抽取68例，男性47例，女性21例。其中合并肺结核的有43例，单纯性胸膜炎25例，按性别、年龄、病变部位、胸液量等随机分成治疗组34例：化疗+抽液+乌体林斯；对照组34例：化疗+抽液+激素。

1.2治疗方案治疗组：化疗方案2H3R3E3Z3/10H3R3。开始抗结核药物治疗时,先配合进行胸穿抽液,这样可以排除胸液中细菌及其代谢产物、炎性渗出物和致热源，可尽快清除胸液，防止纤维蛋白的沉积，减少胸膜粘连。每次抽液量在1000ml左右，不宜过快，每周2-3次，有少量胸液也可尽量抽尽。乌体林斯(Utilin’s)注射液,规格为1.72μg/支。乌体林斯1支，用生理盐水20～30ml稀释后胸腔内注入(可在抽胸水结束后进行),1次/2周,连续2次后观察疗效。如胸腔积液量少可继续应用,完全消失可2周肌肉注射1次，连续用6个月。对照组：化疗方案2H3R3E3Z3/10H3R3。激素使用方法，口服强的松，第一个月每日晨间剂量30mg，顿服，第二个月每周渐减5mg至停止，总疗程不少于二个月。

1.3观察项目(1)观察记录胸液量及吸收时间；(2)每月摄胸片或B超检查；(3)每月查血、尿常规及肝肾功能；(4)观察记录乌体林斯毒副反应。

1.4疗效判定

(1)近期疗效判定：按1982年全国结核病防治学术会议标准。[1]治愈：胸水完全吸收，无胸膜肥厚。显效：胸水完全吸收，遗留轻度胸膜肥厚。有效：胸水吸收，遗留较明显的胸膜肥厚。无效：疗程结束仍有胸水。恶化：胸水仍存在和/或出现肺内有结核病灶。

(2)远期疗效判定：两组治疗结束后分别于第12、24个月进行随访，摄胸片和/或B超检查，观察停药后2年疗效。无效：有残留胸水和/或有包裹性积液。复发：两年内再次出现胸水或肺内出现结核病灶。以上两者合称为治疗失败。

1.5统计学处理数据资料比较均采用χ2检验。

2结果

2.1治疗疗效对比(表1)

表1乌体林斯治疗组与对照组疗效对比

分组例数治愈显效有效无效恶化

治疗组34256210

对照组34178531

通过乌体林斯免疫治疗，结核性渗出性胸膜炎缩短3个月疗程，(平均8.8个月)，总有效率治疗组97%，对照组88%,无显著性差异(P＞0.05)，但治愈率治疗组为74%，而对照组为50%,有显著性差异(P＜0.05)。

2.2平均胸水吸收时间(表2)

表2乌体林斯治疗组与对照组平均胸水吸收时间(天)

分组例数平均吸收时间

治疗组3416.7

对照组3422.3

胸水平均吸收时间治疗组明显短于对照组。

2.3两年随访结果(表3)

表3乌体林斯治疗组与对照组二年随访结果

分组例数12个月24个月

无效复发合计%无效复发合计%

治疗组34102.9102.9

对照组343214.75323.5

所有病例进行二年随访,治疗失败(无效和/或复发)治疗组明显低于对照组。(0.01＜P＜0.05)

3乌体林斯菌苗毒副反应

未见休克、过敏、肝肾功能损害等全身毒副反应，37例中,仅有2例出现一过性低热(38℃以下),经对症处理1周内痊愈，出现轻微皮疹1例，经对症处理后好转。

4讨论

4.1结核病患者的免疫功能低下早有报道[2]。本文采用免疫调节剂草分枝杆菌治疗结核性胸膜炎，总有效率为97%，治愈率为74%，2年复发率为2.9%。疗效显著。

4.2结核性胸膜炎的发生与下面二个因素有关：一是胸膜对结核菌及代谢产物的超敏状态。常规抗结核化疗并不能纠正机体的免疫状态，造成化疗期延长，易产生耐药，故在化疗的基础上辅以免疫调节剂纠正机体紊乱的免疫功能，可增加化疗效果，缩短其疗程，对病人的愈后将起到至关重要的作用。二是结核菌侵入胸腔。[3]在全身化疗的基础上，将菌苗直接注入胸腔，一是可调节机体的超敏反应，抑制或降低胸液生成或渗出。二是可活化胸腔内及胸膜病灶中的结核菌，协助化疗将其杀死，且有助于调节机体对结核病的免疫力。对照组远期复发率高，二年随访复发率为23.5%。传统认为,皮质激素对抑制纤维素沉积，促进胸水吸收有积极作用，但激素本身对病原微生物无抑制或杀灭功能，有可能使潜在的感染灶活动、播散，并通过改变结核菌的营养和呼吸，刺激静止的结核菌代谢活跃，促进其繁殖，造成结核病变的进展和扩散。

4.3乌体林斯是多功能性免疫刺激剂,为无色、白色透明液或微混悬液，它与结核杆菌在分类上有着密切的关系，可以增强机体的细胞免疫和体液免疫功能，加快对结核菌的吞噬，促进病变消散和空洞闭合，同时能改善结核中毒症状，在欧洲,多年来用于结核病的免疫治疗。

近年来,国内有利用草分枝杆菌治疗难治性结核也取得了成功[4]。其治疗结核性渗出性胸膜炎的机理可能主要是通过以下途径:(1)体液免疫作用:乌体林斯可以增强Th细胞活性,使其分泌B细胞生长因子及B细胞分化因子,从而刺激B细胞产生特异性抗体。(2)细胞免疫作用:乌体林斯能促进淋巴细胞转化、增殖,促进各种细胞因子的产生,还可显著增强NK细胞活性。(3)对巨噬细胞的作用:对单核－巨噬细胞数量、功能和代谢等各方面都有促进作用,从而达到杀灭病原体作用。

经对照显示，乌体林斯菌苗的使用，可以代替激素辅助治疗，避免了在使用激素过程中对机体的免疫抑制等副作用，缩短了化疗疗程，提高了治疗效果，减少了胸膜炎的复发，值得临床推广应用。

参考文献

[1]李拯民.新编结核病学.北京:中国科技出版社，1990:434.

[2]刘洪宝，难治肺结核原因[J]，中华结核与呼吸杂志，1988，11：249-250

[3]宋文虎等编，结核病学进展，北京：光明日报出版社，1995.

[4]肖和平主编，结核防治新进展，复旦大学出版社，结核病的免疫治疗，270-271