经阴道卵巢良性肿瘤切除术49例的临床体会

经阴道卵巢良性肿瘤切除术49例的临床体会

李丽君

李丽君（安徽省潁上县人民医院妇产科安徽潁上236200）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0221-03

【摘要】目的探讨阴式卵巢肿瘤切除术的临床应用价值、手术技巧及卵巢良性肿瘤的适宜治疗方法。方法选取有手术指征且直径＜10厘米的卵巢良性肿瘤患者49例为观察组，所有患者均需要保留子宫，同期类似病例49例为对照组，对比观察两组手术效果及手术并发症等。结果两组手术出血量比较差异无统计学意义（p＞0.05），观察组的手术时间、肛门排气时间、下床活动时间、平均住院费用、术后住院天数、术后病率及镇痛剂的使用率与开腹组比较差异有统计学意义（p＜0.05）。结论阴式卵巢良性肿瘤切除术具有简单、微创、恢复快、医疗费用低等优点。是目前基层医院治疗卵巢良性肿瘤的较为理想的术式。但其适用范围局限，临床医生应据自己的经验和适应证选择适合患者的术式。

【关键词】卵巢良性肿瘤经阴道切除术

【Abstract】Objective:Toinvestigatethevaginalresectionofovariancancerclinicalvalue,surgicaltechniqueandappropriatetreatmentofbenignovariantumors.Methods:Theindicationforsurgeryanddiameter<10cmwere49casesofbenignovariantumorsfortheobservationgroup,allpatientsneedtoretaintheuterus,49casesofsimilarcasesoverthesameperiodasthecontrolgroup,comparedtoresultsofoperationswereobservedandsurgicalcomplications.Results:Thereweremoreoperativebloodlosswasnosignificantdifference(p>0.05),theobservationgroup,theoperationtime,timetoflatus,ambulationtime,theaveragehospitalcost,postoperativehospitalstay,postoperativemorbidityandtownagentutilizationandabdominalpaingroupdifferencewasstatisticallysignificant(p<0.05).Conclusion:Vaginalresectionofbenignovariantumorswithasimple,minimallyinvasive,quickrecovery,healthcareandlowcost.Istheprimaryhospitalfortreatmentofbenignovariantumorsofamoreidealsurgical.However,itsscopelimited,cliniciansshouldbeaccordingtotheirexperienceandindicationsofsurgicaloptionsforpatients.

【Keywords】transvaginalresectionofbenignovariantumors

当前对需手术的卵巢良性肿瘤，一般采取开腹或腹腔镜手术的方式。据文献报道，在经阴道行子宫全切术的同时行附件手术是安全可行的[1]。我院在阴式子宫切除的基础上，于2008年9月开展了阴式卵巢良性肿瘤切除术，现报告如下：

1资料和方法

1.1临床资料：选择我院2008年9月-2011年4月收治的有手术指征的卵巢良性肿瘤患者49例为观察组，所有患者均是已婚且要求保留子宫者，肿瘤直径均＜10厘米。同期类似病例49例为对照组。术前常规盆腔检查和B超检查，了解肿瘤的位置、大小、性质、数目、形状及活动度，并排除急性生殖道炎症。相关辅检包括宫颈刮片，以排除子宫颈癌，月经不规则的行诊断性刮宫术，排除子宫内膜癌。术前3天行阴道冲洗（观察组），术前行清洁灌肠。术前均对患者及家属临床告知并签署《手术知情同意书》。所有手术切除标本均经术中冰冻切片及术后病理证实。两组患者平均年龄、孕次、产次、腹部手术史及肿瘤大小等临床资料相似（P均＞0.05），见表1。

表1两组病例临床资料比较（x±ｓ）

1.2病例选择标准为：(1)卵巢良性肿瘤有手术指征，且需保留子宫者；(2)B超检查及妇科检查肿瘤直径5～10cm，活动度尚好；（3）怀疑子宫内膜异位囊肿或盆腔粘连性囊肿但位置近子宫直肠窝者。(4)行肿瘤标志物(CA125、CA199)、癌胚抗原及甲胎蛋白检查，初步排除恶性肿瘤；

1.3手术方法：观察组：采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规外阴、阴道消毒、铺巾，暴露宫颈。备1：1500肾上腺素生理盐水稀释液。据肿瘤位置选择从阴道前穹窿或阴道后穹窿进入盆腔。从前穹窿进入者，先用金属导尿管探明膀胱底近宫颈处最低点，在此点下0.3cm注入稀释液，在此处作一长约3-5cm的横切口，若肿瘤较大，可分离膀胱阴道间隙并从该切口中点上延1-3cm“⊥”型切开阴道黏膜，上推膀胱，剪开膀胱反折腹膜进入腹腔。从后穹窿进入者，将稀释液注入阴道直肠间隙，同样作横切口3-5cm，分离此间隙，剪开直肠子宫反折腹膜，进入腹腔。入腹腔后仔细探查子宫及附件，瘤体较低者易暴露瘤体下缘，若瘤体位置高不易暴露，助手可按压耻骨联合上缘使瘤体下降或术者双合诊将瘤体按下，阴道内垫纱布一块，尽量减少污染。用组织钳钳夹肿瘤最下缘包膜，将其部分或全部瘤体牵至阴道内，若卵巢肿瘤直径≤6cm可行剥除术，以3-0可吸收线成形卵巢；若瘤体直径≥6cm的囊性肿瘤可先穿刺放液，再剥离囊壁取出；若卵巢不宜保留如实性肿瘤或囊实性肿瘤则切除患侧附件；若为粘连性或子宫内膜异位囊肿，要紧贴子宫壁分离，谨慎操作，以免误伤肠管。剥除的肿瘤均送冰冻。最后清理盆腔，以1-0可吸收线连续缝合阴道穹窿。术毕阴道放置凡士林纱布卷以压迫止血，术后24小时取出，置Foley’s导尿管2-3天。术后常规应用抗生素3-4天后出院，1个月后门诊复诊，禁性生活2个月。

对照组：采用硬脊膜外阻滞麻醉，用传统开腹方式行肿瘤剥除术。术后病理检查。

1.4观察指标及评估标准：统计并比较两组手术时间、术中出血量、术后病率、肛门排气时间），开始下床活动时间、使用镇痛剂情况、术后住院天数、平均住院费用等。手术时间：两组病例均从麻醉成功，手术开始到手术结束计时。术中出血量：两组均以吸出总量+浸透纱布数量×纱布透前后重量差（g），按血液比重1.05（g）换算为1mL[2]。术后病率:指术后24小时到出院前每隔4小时测量体温，有2次≥38.0℃者[3]。

1.５统计学处理：所测数据采用平均数±标准差（x-±ｓ）和百分率表示，计量资料采用ｔ检验，计数资料采用ｘ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术中、术后情况两组患者均成功实施手术，无膀胱、直肠损伤，无尿潴留、下肢深静脉血栓等并发症发生。术后病理证实皆为卵巢良性肿瘤。观察组采用阴道前穹窿入路者9例，后穹窿入路者40例，无1例中转开腹手术及感染；对照组术后有2例腹部切口感染，3例切口脂肪液化，1例于术后7天切口拆线时裂开。观察组49例中浆液性囊腺瘤25例，成熟性囊性畸胎瘤11例，其中2例发现合并子宫后壁小肌瘤（直径约2.0cm）予剥除，粘液性囊腺瘤5例，卵巢子宫内膜异位囊肿3例，卵巢冠囊肿2例，输卵管积水3例。肿瘤平均直径为6.6cm，最大者为11cm×10cm×9cm，对其予穿刺放液待囊肿缩小后剥除囊壁。两组术中、术后临床观察指标见表2.

表1两组术中、术后临床观察指标见表2(x-±ｓ)

表1表明观察组的手术时间、术后住院天数、平均住院费用、术后病率、肛门排气时间、下床活动时间、镇痛剂的使用率与对照组比较差异有统计学意义（p＜0.05），而术中出血量比较差异无统计学意义（p＞0.05）。

2.2术后随访情况：术后4周复诊，观察组阴道穹窿切口愈合良好，无明显手术疤痕及盆腔疼痛，术后8-10周性生活满意；对照组腹部疤痕明显。术后随访3月，两组患者月经均无明显改变。

3讨论

3.1阴式卵巢肿瘤切除术的可行性及安全性

经阴道切除卵巢肿瘤的手术借鉴了阴式子宫切除术同时切除输卵管、卵巢病变的经验[4]。如Ballard[5]1996年138例TVH（阴式子宫切除术）中，90例（65%）施行了双侧附件切除。该手术能广泛地应用于直径＜10cm[6]的卵巢良性肿瘤且要求保留子宫的患者。手术指征是活动度好的良性卵巢肿瘤。而无性生活史者，近期急性阴道炎症，肿瘤直径＞10cm，活动受限的粘连性肿瘤及恶性肿瘤则是其禁忌症。盆腔手术史不是阴道手术的绝对禁忌症[7]文献报道大多数有盆腔手术者并无明显的盆腔粘连[8]。本文观察组中有盆腔手术史者12例，手术结果表明：有盆腔手术史可能增加手术难度及临近器官损伤的风险，但只要术者有成熟的阴道手术技巧和认真仔细的技术操作，尽管有盆腔手术史，实施该术式也是安全可行的。如果病变和术前估计出入较大，或盆腔粘连严重可中转开腹手术，中转开腹手术并不增加术后病率[9]。如果术中发现肿瘤为恶性，则需改为开腹手术。这是该术式的缺点。故术前应详细询问病史、认真盆腔检查、必要的影像学检查和肿瘤标记物检测等，做到明确诊断。本文观察组49例患者术前判断准确，手术均获成功。

3.2阴式卵巢肿瘤切除术的技术特点及难点

该手术需要丰富的阴式手术经验及术前明确诊断，决定手术入路方式。手术成功的开始是顺利打开子宫反折腹膜。一般采用阴道后穹窿入路，因为卵巢生理位置偏于子宫后方，大部分子宫内膜异位囊肿、卵巢肿瘤、好发于道格拉斯窝，且阴道后穹窿空间较大，后入路便于肿瘤的切除及积血排出，减少了膀胱损伤。本文观察组49例患者中有40例采用后入路，均获一次成功。若肿瘤较大，需先行囊肿穿刺抽吸囊内容物缩小肿瘤体积，穿刺前应注意在直肠前壁铺垫敷料，以免囊液遗漏；若肿瘤活动度大，位置高，助手可按压耻骨联合上缘使瘤体下降或术者双合诊将瘤体按下，术者一手深入阴道触摸肿瘤，一手钳夹肿瘤肿瘤下缘，并向下牵拉，避免损伤肠管。观察组中1例卵巢成熟性畸胎瘤（直径5cm）和1例浆液囊腺瘤（直径7cm），均位于子宫一侧偏前方，术中采用上述方法顺利地从后穹窿切口完整取出肿瘤。所以手术成功的关键是牵出并缩小病变的体积，而熟练的技术操作及默契的配合则是手术成功的保证。对有盆腔粘连者，需谨慎操作，分清解剖层次，特别是卵巢子宫内膜异位囊肿，不可盲目分离组织，造成损伤。由于阴式手术野相对于腹式手术野小，所以要严格选择病例标准，否则手术失败改为开腹手术，给患者增加心理和生理的痛苦。

3.3阴式卵巢肿瘤切除术的注意事项

术前除明确诊断外，还应了解有无盆腔其他病变，评价肿瘤活动度及阴道松紧度，并结合患者的意愿，选择合适的术式，控制阴道炎症，做好充分的肠道准备，避免上行感染。联系快速冰冻切片。做好恶性肿瘤开腹扩大手术的准备。条件许可时，可在创面喷洒医用生物蛋白胶，以预防术后粘连。必要时盆腔放置引流管，以便引流术后盆腔内积液积血。

3.4阴式和腹腔镜手术切除卵巢良性肿瘤的评价

卵巢良性肿瘤的传统治疗方法为经腹行手术切除。近年来腹腔镜手术已成为卵巢良性肿瘤的适应症[10]。随着阴式手术日渐普及，在提倡微创手术的今天,利用阴道天然腔穴实施盆腔手术，同样具有微创手术的特点且具有传统开腹手术不可比拟的优点。因为经阴道手术入路在阴道，腹部无疤痕，适应了爱美女士的要求[11]。传统开腹手术在腹壁残留疤痕即不美观，而且长时间影响患者日常生活，造成持续性心理和精神的创伤。与腹腔镜手术相比，该手术费用低、不需要全麻和特定的设备。阴式手术在连硬外麻醉下就可进行，操作简便、快捷，无需特殊器械与设备，手术全过程直视、近距离操作。避免腹腔镜的气腹及镜下远距离操作的复杂性，节省了时间。手术入路及操作均局限在盆腔最低部位，切开阴道穹窿后直接剥除肿瘤，即使肿瘤破裂，其内容物可经阴道流出，或可用塑料袋接收后取出，避免了内容物污染腹腔。Ferrari等[12]认为，经阴道行卵巢畸胎瘤切除术较腹腔镜下手术更安全，且手术时间短，腹腔内无肿瘤内容物污染。大大减少术后化学性腹膜炎、盆腔粘连、术后吸收热的发生，术后病率低。观察组术后2/3患者体温不超过37℃，无超过38℃者。经阴道手术对肠管刺激小，术后24h内多数患者可进食、活动，避免了肠粘连、肠梗阻的发生及肺部并发症、血栓症发生。经阴道手术还可以同时进行陈旧性会阴裂伤修补，提高生活质量，减轻患者经济负担。尤其对肥胖、高血压、糖尿病等内科合并症而不能耐受开腹手术或腹腔镜手术者，更是一种理想术式。以较小的损伤就能达到治疗目的更符合现代人的健康理念和心理要求，对于有丰富阴式手术经验的医生而言，是值得考虑的微创术式。尤其在目前腹腔镜设备和技术人员欠缺的基层医院实行更有明显优势。尽管经阴道手术行卵巢良性肿瘤切除术有很多优点，但也存在其局限性。其实施的可行性与阴道的容积、盆腔肿瘤的部位、大小及活动度有关，同时要求手术医生有娴熟的手术技巧。但对于未婚患者或瘤体直径大于10cm者，术前评估盆腔粘连严重，可能影响阴式手术操作的，仍以开腹手术或腹腔镜手术为首选。总之，无论选择何种术式切除卵巢良性肿瘤，术前明确诊断和评估至关重要。临床医生要严格掌握手术适应证，结合患者的意原选择适合患者的术式，以最小的创伤达到最大的治疗效果。

参考文献

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