内科胸腔镜对治疗结核性胸腔积液的临床观察

内科胸腔镜对治疗结核性胸腔积液的临床观察

郭洋

郭洋(沈阳市胸科医院110044)

【中图分类号】R52【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0240-02

【摘要】目的评价胸腔镜对治疗结核性胸腔积液的临床观察。方法局麻下用内科胸腔镜清除脏、壁层胸膜的结核结节、胸膜粘连，应用闭式引流管充分引流胸腔积液，同时给予胸腔内注药及冲洗。结果镜下见胸膜充血、水肿、结节，胸膜内粟粒样改变，胸膜粘连及胸膜肥厚。治疗后7天胸腔内较多的纤维条索状粘连带被钳取、清除，，胸水明显减少，压缩的肺组织复张，随访1年，治愈率100％。结论内科胸腔镜是一种治疗结核性胸腔积液安全有效的方法，减少外科手术几率。

【关键词】内科胸腔镜结核胸腔积液疗效

Medicalthoracoscopyforthetreatmentoftuberculouspleuraleffusionclinicalobservation

(GuoYang,ShenyangChestHospital,110044)

【Abstract】ObjectiveToevaluatethethoracoscopictreatmentoftuberculouspleuraleffusiononclinicalobservation.MethodsusedmedicalthoracoscopyunderlocalanesthesiaCleardirty,tuberculousnodulesparietalpleura,pleuraladhesions,applicationcloseddrainagetubeadequatedrainageofpleuraleffusion,whilegivingtheintrathoracicinjectionandrinse.ResultsMicroscopically,pleuraledema,nodules,pleuralchangeswithinthemiliary,pleuraladhesionsandpleuralthickening.7daysaftertreatmentintrathoracicmorefibercord-likeadhesionswereforceps,cleared,pleuraleffusionwassignificantlyreduced,compressedlungre-expansion,1-yearfollow-up,thecurerateof100%.ConclusionMedicalthoracoscopyisatreatmentfortuberculouspleuraleffusionsafeandeffectivemethodtoreducetheriskofsurgery.

【Keywords】medicalthoracoscopytuberculosispleuraleffusionefficacy

结核性胸腔积液经抗结核、胸穿抽液等治疗，部分患者可治愈,但少部分患者治疗效果欠佳，也极少部分患者治疗不及时，导致胸腔内严重分隔、粘连。本文探讨内科胸腔镜对治疗结核性胸腔积液的临床观察。我们对15例结核性胸腔积液患者使用内科胸腔镜予以分离粘连带，松解肥厚的胸膜，引流积液治疗，效果明显，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1资料

16例患者均为住院病人,男9例,女7例,平均年龄25岁,均经胸水常规、生化检查、结核相关检查，胸腔镜后胸膜组织病理确诊为结核性胸膜炎，经反复胸穿抽液、系统抗结核治疗2周以上，仍存在中等量胸腔积液，并且存在严重的胸膜粘连及分隔。

1.2方法

1.2.1术前准备术前检查肝肾功、血常规、肝炎系列、凝血四项、及心电图以排除手术禁忌，胸部彩超定位，告知患者手术风险，签诊疗同意书。

1.2.2器械所用胸腔镜为可曲式内科电子胸腔镜及配件。

1.2.3操作方法及步骤

确定切口部位：患者取健侧卧位，常定位于腋中线第6-8肋间，但包裹性积液应胸部彩超定位,患者咳嗽剧烈者可术前给予可待因15毫克口服，用5%的利多卡因沿肋间逐层麻醉，切开皮肤1cm，钝性剥离皮下组织，持胸腔镜外套管进入胸腔，拔出针芯，进胸腔镜，仔细观察胸腔、肺组织，脏层胸膜，壁层胸膜。用操作钳分离粘连带，放胸水或脓液，温生理盐水冲洗胸膜腔，取不同位置多块胸膜组织。术后用闭式引流管置入胸腔，缝合切口，固定并夹闭式引流管。

1.2.4术后观察及治疗

术后监测血压、脉搏及呼吸频率等生命体征变化及每日引流量，隔日一次应用甲硝唑及1%碳酸氢钠冲洗胸腔，并向胸腔内注药异烟肼、阿米卡星、地塞米松[1]等，同时给予系统抗结核治疗。

1.2.5疗效判定标准

内科胸腔镜后2周判定疗效。显效：症状消失，胸腔B超显示胸腔积液基本消失，无明显胸膜肥厚；好转：症状减轻或消失，胸腔B超显示少量残余积液或轻度胸膜肥厚；无效：症状无变化，胸腔彩超显示包裹性积液，广泛胸膜肥厚。

2结果

2.1胸腔镜下表现

1.急性渗出性表现：胸膜无光泽，血管模糊不清，片状或弥漫性充血水肿，壁层胸膜散在糜烂出血；2.增生样表现：胸膜分布有多少不一的粟粒样黄白色结节，也可表现为大小不一增生结节；3.胸膜粘连肥厚：胸膜可纤维条索，呈白色或黄色，厚度不均，质硬不易取出，脏、壁层胸膜间有较多粘连带，呈膜状、条状、片状、或网状，有分隔包裹形成；4.胸膜粘连肥厚伴结节样改变：胸膜粘连增厚表现可见黄色结节。[2]

2.2疗效

经内科胸腔镜治疗后2周后复查胸腔彩超或胸部CT，依据症状好转程度、胸腔积液量及胸膜肥厚的程度，评价其疗效。

表1内科胸腔镜治疗2周后疗效判定结果

3讨论

结核性胸腔积液的发病机制为：肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜；邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎；机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出；胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。结核菌进入胸膜腔引起胸膜炎症反应，胸膜上毛细血管滤过性增加，静水压增加，胸腔液体中胶体压增加，使形成胸腔液体的压力梯度增加；胸膜上的淋巴管引流减少，最后形成胸腔积液。

目前结核性胸腔积液治疗多为抗结核、胸穿抽液治疗，多数患者可治愈；但有部分患者对结核药物的敏感性差或患有肝肾相关基本影响抗结核药物的应用，导致胸腔积液吸收较差，胸腔积液形成分隔，胸膜粘连较重，给临床治疗造成困难。内科胸腔镜很好的解决了这一难题，使患者避免外科手术带来的痛苦。

参考文献

[1]WyserC，ＷalzlG，SmedemaJP，elal.Corticosteroidsinthetreatmentoftuberculouspleurisy.Adouble-blind，placebocontrolled，randomizedstudyChest，1996，110:333-338.

[2]谢灿茂，胸膜疾病的流行概况[J]，中华结核和呼吸杂志，2001，24(1)：12—13.