短节段椎弓根螺钉内固定手术植骨与翻修原因的分析

短节段椎弓根螺钉内固定手术植骨与翻修原因的分析

宋富立1王丽萍2李永录1倪健峰1何世达1

宋富立1王丽萍2李永录1倪健峰1何世达1

（1中国人民解放军第272医院外二科300020）

（2北京军区联勤部天津干休所门诊部300182）

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0203-02

目前经椎弓根植入短节段螺钉这一内固定技术，在临床上已获得越来越广泛的应用。内固定手术只是提供一个脊柱稳定的平台，脊柱最终的稳定还依赖其融合的效果。因此，术中植骨技术尤显重要。本研究回顾86例翻修手术，对翻修原因及植骨方式从临床的角度进行分析、研究以提高手术成功率。下面汇报如下：

1.临床资料

纳入标准：胸腰段及腰椎疾患应用短节段椎弓根螺钉内固定术，术后需要翻修的病例，随访6月以上，临床资料完整，符合Prolo功能和经济结果评分标准。依据此纳入标准将应用短节段椎弓根内固定592例，男性340例，女性252例，病人年龄16-78岁，平均46.52岁。其中需行翻修病人56例，加上外院来我院行翻修手术36例，共行翻修92例，符合纳入标准86例。86例患者中，男性49例，女性37例，年龄22-73岁，平均44.65岁。治疗疾患包括：腰椎骨折、腰椎滑脱、椎间盘突出、退行性腰椎不稳、强直性脊柱炎及后凸畸形、脊柱结核及肿瘤。术中植骨方式：后路双侧椎板植骨9例，单纯单侧后路椎板植骨46例，横突间植骨11例，椎间植骨4例，无植骨16例。对其翻修的原因及植骨方式的关系进行回顾性临床研究。

2.方法

对需要翻修的患者常规行X射线摄片及必要时行CT检查或MRI检查以了解内固定器械失效的情况；复习患者初次手术的病因、手术情况、术中植骨方式，术后处理及手术前后效果；分析翻修的原因；翻修术前评分，翻修手术方式、翻修效果及随访效果。效果评定采用Prolo评分标准进行评估。统计在SPSS10.0统计软件上进行。

3.结果

初次手术植骨方式与翻修原因的关系见表1

表1.初次手术植骨方式与翻修原因构成分布

无植骨、横突间植骨及椎间植骨患者中神经根刺激发生率高，可能为手术行全椎板减压术后瘢痕压迫或椎间植骨脱出刺激及神经根所至，单侧植骨则螺钉松动及假关节形成相对较高，考虑可能为单侧植骨融合率较低所至，当然还有患者年龄、疾病、手术方式及术后保护等多种原因影响。经科方检验各种植骨方式之间对于翻修原因有统计学意义，P=0.26

4.讨论

脊柱内固定最终目的是固定阶段的融合以达到脊柱稳定。内固定是为植骨融合创造条件，绝不能用内固定代替植骨，骨折复位满意后,应行植骨间融合术,以保证术后远期椎体的稳定性。张光泊[1]认为无论多么坚强的内固定,即便是三维六个自由度的矫正器械,最后仍然靠骨性融合来完成良好的矫正及生理力线与稳定的重建。植骨的方式对其融合率有很大的影响。椎弓根螺钉内固定系统应在椎间或横突间融合是保持脊柱稳定和防止断钉及松动脱落的有效方法。史亚军等报告[2]如果不进行横突间融合术,即使椎体骨折愈合,由于局部脊柱后柱结构的破坏,脊柱的稳定性有赖于内固定系统提供。随着活动量的增大,椎弓根钉可能松动脱出,或因张力过大发生断钉。植骨融合对短阶段椎弓根螺钉内固定效果好坏及维持起着重要的作用，椎弓根螺钉系统的稳定性与脊柱前中柱的完整性和力学稳定性有着很大关系，前中柱缺损，则载荷大部分加于后方器械上，易导致器械失效[3]。因此前中柱缺损应予以重建，以增加置入物稳定性，减少器械失效。从本组资料上看：椎间植骨是最佳植骨方式，当然，这种方式手术难度增加，危险性也增大。后路椎板植骨及椎体横突间植骨由于脊柱的活动性融合率较低，即使融合如果脊柱的前中柱缺损也难以承受脊柱的负重载荷，而使治疗效果丧失。但植骨成功与否与植骨技术有很大关系。横突间植骨要做好横突间融合的骨床不容易,植骨的量不够也达不到横突间融合的要求。因此椎弓根螺钉内固定术植骨融合的质量问题是非常关键的。有报道因其植骨融合的质量出现问题而发生椎弓根螺钉断裂[4]。植骨床的处理:妥善处理植骨床是获得骨性融合、重建永久性生物学稳定的关键之一。术中应仔细去除横突背侧、关节突外侧附着的软组织并进行去皮质处理;同时,将获取的自体髂骨剪成火柴棒状,植于横突背侧和关节突外侧,应有充裕的植骨量以提高植骨融合率高、骨桥形成后抗剪切力及抗张应力力学优势显著等优点。本组内固定系统断裂95.83%为后路植骨也说明这个问题。本组22例螺钉松动的患者均为后路单侧、双侧椎板间植骨或横突间植骨，植骨效果欠佳，再次手术中发现其植骨融合率较低为47.61%（已融合10例）。椎弓根螺钉术后松动多为老年患者，常合并骨质疏松，植骨融合率较低，如何提高老年患者植骨融合率也是目前临床需解决的问题之一。此外植骨方式对翻修的原因亦有影响，本试验显示无植骨、横突间植骨及椎间植骨患者中神经根刺激发生率高，可能为手术行全椎板减压术后瘢痕压迫或椎间植骨脱出刺激及神经根所至，单侧植骨则螺钉松动及假关节形成相对较高，考虑可能为单侧植骨融合率较低所至，当然还有患者年龄、疾病、手术方式及术后保护等多种原因影响。经卡科方检验各种植骨方式之间对于翻修原因有统计学意义，P=0.26。

参考文献

[1]张光泊.浅谈脊柱内固定的应用与植骨融合[J].中国脊柱脊髓损伤,2002,5:325.

[2]史亚民,侯树勋,姚长海,等.椎管环形减压治疗胸腰椎骨折[J].中国脊柱脊髓杂志,1999,9:89～90.

[3]CriptonPA,JainGM,,etal.Load-sharingofstabilizedlumdarspinesegments(J).Spine,2000,25:170-179.

[4]张贵林,荣国威,丁占云,等.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺丝钉断裂及弯曲松动的原因分析[J].中华骨科杂志,2000,2:470～472.