右美托咪定复合曲马多用于腹部肿瘤手术后镇痛的效果

右美托咪定复合曲马多用于腹部肿瘤手术后镇痛的效果

谢辉兰卞清明

谢辉兰卞清明

（江苏省肿瘤医院麻醉科江苏南京２１０００９）

【中图分类号】Ｒ９６９．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１

【摘要】目的：观察右美托咪定复合曲马多对腹部肿瘤手术后镇痛的效果。方法：选择择期全麻下行腹部肿瘤手术的患者９０例，患者随机分为Ａ、Ｂ、Ｃ三组，分别于术毕行静脉自控镇痛（ＰＩＣＡ）。Ａ组配方为右美托咪定０．０５ｕｇ．ｋｇ．ｈ－１加曲马多０．２ｍｇ．ｋｇ．ｈ－１，Ｂ组配方为右美托咪定０．０５ｕｇ．ｋｇ．ｈ－１加曲马多０．２５ｍｇ．ｋｇ．ｈ－１，Ｃ组配方为右美托咪定０．０５ｕｇ．ｋｇ．ｈ－１加曲马多０．３ｍｇ．ｋｇ．ｈ－１，三组药物均加０．９％生理盐水稀释至１００ｍｌ，负荷剂量为０．５ｍｌ，持续泵注量为２ｍｌ／ｈ。记录三组患者术后ＰＩＣＡ期间曲马多用量、术后恶心呕吐（ＰＯＶＮ）发生率及总自控按压次数（Ｐ１）及有效按压率（有效按压次数（Ｐ２）／Ｐ１）；术后１ｈ（Ｔ０）、４ｈ（Ｔ１）、８ｈ（Ｔ２）、１２ｈ（Ｔ３）、２４ｈ（Ｔ４）、４８ｈ（Ｔ５）疼痛视觉模拟评分（ＶＡＳ）、镇静（Ｒａｍｓａｙ）评分。结果：与Ａ组比较，Ｂ、Ｃ组曲马多用量增加，Ｐ１明显减少；Ｃ组ＰＯＮＶ发生率明显高于Ａ、Ｂ组（Ｐ＜０．０５）；Ｔ１～Ｔ５各时刻点Ｂ、Ｃ组ＶＡＳ评分明显低于Ａ组（Ｐ＜０．０５），Ｂ、Ｃ组Ｒａｍｓａｙ评分高于Ａ组（Ｐ＜０．０５）。结论：右美托咪定复合曲马多可安全用于腹部肿瘤手术患者术后ＰＩＣＡ，推荐配伍为右美托咪定０．０５ｕｇ．ｋｇ．ｈ－１加曲马多０．２５ｍｇ．ｋｇ．ｈ－１。

【关键词】右美托咪定；曲马多；术后镇痛

近年来，肿瘤的发病率越来越多，肿瘤患者术后镇痛效果越来越受到重视。曲马多是非阿片类中枢性镇痛药，因其疗效确切，对呼吸循环系统影响作用较小而广泛使用，但曲马多恶心、呕吐等不良反应降低了患者满意度和舒适度。右美托咪定是高选择性α２－肾上腺素能受体激动剂，是麻醉与镇痛的良好辅助药物［１～２］。本研究拟探讨小剂量右美托咪定复合不同剂量曲马多用于腹部肿瘤患者术后镇痛的效果，评价其疗效及安全性，为临床多模式镇痛提供参考。

１资料与方法

１．１一般资料择期全麻下行消化道肿瘤手术患者９０例，其中胃癌３５例，结肠癌３４例，直肠癌２１例，ＡＳＡＩ或ＩＩ级，年龄为１８－６５岁，体重４５～８０ｋｇ，排除近期使用过相关镇静镇痛药物及对其药物任意成分有过敏史者；智力障碍或语言表达不清者；术中及术后发生严重并发症者（失血较多、苏醒延迟、术后严重感染等）。采用数字随机方法分为Ａ、Ｂ、Ｃ三组，本研究取得我院医学伦理委员会批准并征得患者同意签署知情同意书。

１．２麻醉方法所有患者术前均禁食、禁饮８ｈ，入室后常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、ｎａｒｃｏｔｒｅｎｄ脑电意识深度。待各项监测指标平稳后，行静脉诱导。面罩吸纯氧３ｍｉｎ后行麻醉诱导，静注咪达唑仑０．０５ｍｇ／ｋｇ、丙泊酚２ｍｇ／ｋｇ、芬太尼３ｕｇ／ｋｇ、顺式阿曲库铵１．５ｍｇ／ｋｇ，３ｍｉｎ后选择行气管插管，接麻醉机行机械通气。麻醉维持期靶控丙泊酚２．０～３．５ｕｇ／ｍｌ和恒速泵注雷米芬太尼０．１～０．２ｕｇ．ｋｇ．ｍｉｎ－１，保持脑电意识深度Ｄ２－Ｅ１水平；静脉泵注顺式阿曲库铵１．５ｕｇ．ｋｇ．ｈ－１维持肌松。

１．３镇痛方法各组于手术结束前３０ｍｉｎ前给予曲马多１００ｍｇ，于手术结束前１０ｍｉｎ行静脉自控镇痛（ＰＩＣＡ），Ａ组配方为右美托咪定０．０５ｕｇ．ｋｇ．ｈ－１加曲马多０．２ｍｇ．ｋｇ．ｈ－１加托烷司琼６ｍｇ，Ｂ组配方为右美托咪定０．０５ｕｇ．ｋｇ．ｈ－１加曲马多０．２５ｍｇ．ｋｇ．ｈ－１加托烷司琼６ｍｇ，Ｃ组配方为右美托咪定０．０５ｕｇ．ｋｇ．ｈ－１加曲马多０．３ｍｇ．ｋｇ．ｈ－１加托烷司琼６ｍｇ，三组药物均加０．９％生理盐水稀释至１００ｍｌ，设置负荷剂量为２ｍｌ，自控剂量０．５ｍｌ，持续泵注量为２ｍｌ／ｈ，锁定时间３０ｍｉｎ。

１．４记录指标

记录三组患者一般情况，镇痛后４８ｈ内曲马多用量、自控按压次数（Ｐ１）及ＰＯＮＶ发生率；术后１ｈ（Ｔ０）、４ｈ（Ｔ１）、８ｈ（Ｔ２）、１２ｈ（Ｔ３）、２４ｈ（Ｔ４）、４８ｈ（Ｔ５）的无创血压、心率、血氧饱和度及疼痛视觉模拟评分（ＶＡＳ）、镇静评分（Ｒａｍｓａｙ）。疼痛评分采用ＶＡＳ评分：０分：无痛；＜３分：效果良好；３～４分：基本满意；≥５分：较差；１０分：剧痛。＞３分应进行镇痛治疗，单次推注哌替啶５０ｍｇ。镇静评分采用Ｒａｍｓａｙ评分：１分，烦躁不安状；２分，平静合作，具有定向力；３分，仅对指令有反应；４分，入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；５分，入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；６分，对刺激无反应，呈深睡状或麻醉状态。维持Ｒａｍｓａｙ评分２－４分，＞４分暂停ＰＣＩＡ。

１．４统计分析采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件分析。计量数据用均数士标准差（ｘ±ｓ）表示，组间比较采用双因素重复测量数据方差分析。计数资料采用卡方检验。

２结果

三组患者曲马多用量Ｂ、Ｃ组与Ａ组比较曲马多用量明显增多，Ｐ１明显减少（Ｐ＜０．０５）；Ｃ组ＰＯＮＶ发生率明显高于Ｂ、Ｃ两组（Ｐ＜０．０５）（表１）。

３讨论

腹部肿瘤手术的创伤大，术后切口疼痛剧烈可诱发机体神经内分泌和代谢改变，严重影响患者休息和恢复甚至可引起各种并发症。良好的术后镇痛可减轻疼痛，减少患者体内儿茶酚胺和其他应激性炎症因子的释放，从而降低术后并发症和病死率［３］。多模式镇痛是联合多种不同机制不同的镇痛药物或镇痛方法从而获得更好的镇痛效果，降低单一药物使用所产生的不良反应。

曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，具有不抑制呼吸作用、对肾脏毒性作用小的优点，用于成人术后镇痛效果满意，但ＰＯＮＶ为主要不良反应［４］。右美托咪定主要作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α２肾上腺素能受体，使细胞膜超极化，阻断疼痛信号的传递，产生镇痛作用［５］。右美托咪定单纯应用无法替代阿片类镇痛药的镇痛效果，在镇痛不足时仍需辅助其他类镇痛药，研究显示小剂量的右美托咪定用于辅助舒芬太尼进行静脉镇痛，患者呼吸循环稳定，可减少舒芬太尼的用量，并可减少舒芬太尼应用所引起的呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应［５］。

张焰等［７］研究表明，患者术后镇痛单独使用曲马多最佳剂量建议对中青年病人以０．２５ｍｇ～０．３０ｍｇ．ｋｇ－１．ｈ－１剂量为好，而对老年病人以０．２５ｍｇ．ｋｇ－１．ｈ－１剂量较妥。盐酸右美托咪定静脉输注的常规剂量为０．２～０．５μｇ．ｋｇ．ｈ－１［８］。本研究将右美托咪定作为术后镇静与曲马多联合使用，故选用小剂量右美托咪定０．０５ｕｇ．ｋｇ．ｈ－１与曲马多０．２ｍｇ．ｋｇ．ｈ－１、０．２５ｍｇ．ｋｇ．ｈ－１、０．３ｍｇ．ｋｇ．ｈ－１联合用于肿瘤手术患者术后镇痛进行比较。本研究显示Ｂ、Ｃ组镇痛后ＶＡＳ评分评分均＜３分，Ｒａｍｓａｙ评分均在３分作用，较Ａ组在满足疼痛的同时达到了良好的镇静效果。Ａ组曲马多剂量不足，镇痛效果差从而镇静效果亦不佳。Ｂ组与Ｃ组镇痛后ＶＡＳ评分及Ｒａｍｓａｙ评分比较无统计学差异，提示右美托咪定０．０５ｕｇ．ｋｇ．ｈ－１与曲马多０．２５ｍｇ．ｋｇ．ｈ－１即可达到良好的镇痛、镇静效果。ＰＯＮＶ为曲马多的主要不良反应，Ａ、Ｂ组ＰＯＮＶ发生率低于Ｃ组，显示右美托咪定可通过减少曲马多剂量降低ＰＯＮＶ的发生率，提高患者的舒适度，有效改善了曲马多ＰＩＣＡ效果。

综上所述，右美托咪定复合曲马多用于腹壁肿瘤术后静脉镇痛安全有效，可减少曲马多用量，并相应减少ＰＯＮＶ的发生率，较为合适的配伍为右美托咪定０．０５ｕｇ．ｋｇ．ｈ－１加曲马多２．５ｍｇ．ｋｇ．ｈ－１。

参考文献

［１］ＦａｒａｇＥ，ＡｒｇａｌｉｏｎｓＭ，ＳｅｓｓｌｅｒＤＩ，ｅｔａｌ．ｕｓｅｏｇａｌｐｈａ（２）－ＡｇｏｎｉｓｔｓｉｎＮｅｕｒｏａｎｅｓｔｈｅｓｉａ：ＡｎＯｖｅｒｖｉｅｗ［Ｊ］ＯｃｈｓｎｅｒＪ．２０１１，１１（１）：５７－６９

［２］胡伟，安礼俊李金玉等。右美托咪定复合不同剂量曲马多对患儿术后静脉自控镇痛的效果［Ｊ］临床麻醉学杂志，２０１３，２９（１１）１０９９－１１０１

［３］徐建国。成人术后疼痛治疗进展［Ｊ］临床麻醉学，２０１１，２７（３）：２９９－３０１

［４］刘建波，谢位燕赵泽宇。右美托咪定复合舒芬太尼用于脑瘫患儿术后静脉自控镇痛的效果观察［Ｊ］．实用医学杂志，２０１４，３０（８）：１３０３－１３０５

［５］李丽萌，陈彦青。曲马多复合不同剂量舒芬太尼在患儿术后静脉镇痛中的应用［Ｊ］临床麻醉学杂志，２０１３，２８（１１）１０８４－１０８６