侧前方入路一期病灶清除植骨钛板固定治疗胸腰椎结核59例体会

侧前方入路一期病灶清除植骨钛板固定治疗胸腰椎结核59例体会

周兵

周兵

（广西胸科医院骨科广西柳州545005）

作者简介：周兵，男，1967-，外科副主任医师，研究方向：脊柱、关节外科。【摘要】目的:探讨侧前方入路一期病灶清除植骨内固定手术治疗胸腰椎结核的效果。方法:2008年1月~2011年1月经侧前方入路一期病灶清除植骨内固定手术治疗胸腰椎结核59例，男35例，女24例，年龄27～73岁，平均367岁。神经功能按Frankel分级，C级13例，D级18例，E级38例。术前Cobb角为280°~465°，平均301°。结果:59例患者都能顺利完成手术，术中显露清楚，病灶清除彻底。手术时间110~240min,平均150min;术中出血量400~800ml,平均600ml。无血管、神经及输尿管损伤等手术并发症。术后2周患者即可戴支具站立及下地行走。术后随访12～72个月,平均36月。椎间植骨均获骨性融合，融合时间平均为10月。末次随访时，11例合并神经系统症状者，C级13例中均恢复到D级，D级18例全部恢复到E级。Cobb角为10°～25°，平均144°。结论:侧前方入路一期病灶清除植骨内固定手术是治疗胸腰椎结核的有效方法。具有娇正畸形、重建脊柱稳定性及术后患者可早期下地活动的优点。

【关键词】胸腰椎结核；病灶清除术；植骨；脊柱融合

【中图分类号】R2741【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0208-02

脊柱结核是骨与关节结核最常见的部位。椎体破坏可导致后凸畸形和截瘫，其致残率高，对患者、社会和家庭均造成沉重负担。2008年1月~2011年1月我科经侧前方入路一期病灶清除植骨内固定手术治疗胸腰椎结核59例，术后患者疗效满意，现报道如下。

1资料与方法

11一般资料:本组男35例，女24例，年龄27～73岁，平均367岁。病程4月～2年，平均11月。临床症状主要表现为：胸腰段脊柱不同程度的后凸畸形，低热、腰背痛等。41例患者出现了神经压迫症状。所有患者均经X线片、CT、MRI检查，表现为病变椎体破坏或塌陷、椎间隙变窄或消失，其中48例可见椎体旁梭形脓肿形成、脊髓受压。胸椎结核（T4T10)22例，胸腰段脊柱结核（T11L2)13例，腰椎结核（L3L5)19例；5例为单一节段病变，38例为两节段病变，16例为三节段以上病变。术前脊柱后凸Cobb角为280~465°，平均301°。神经功能按Frankel分级，C级13例，D级18例，E级28例。术前均行胸部X线片检查排除活动性肺结核，以避免活动期手术引起结核播散。

12手术方法:均采用气管插管全麻下手术。胸椎（T5T10）采用侧前方切除1～2根肋骨经胸腔入路，L1、L2采用第11或12肋骨切除胸膜外腹膜后入路，L2～L5采用低肾切口，经腹膜后入路。手术取侧卧位，椎体病变较重及脓肿部位一侧在上。病变节段位于T7以上的病例，为避开对心脏的干扰，一般选择经右侧胸腔进入，开胸术中使用气管插管单肺通气，使术侧肺萎缩，为术野提供清楚显露。病变部位位于T8T10的患者，为避开肝脏的阻挡，选择左侧胸腔进入。术中剥离病椎及上下各一正常椎体的侧前方，先在切开处两侧缝扎，预防出血，再分离结扎胸椎或腰椎节段性椎旁血管。沿椎体侧前方纵行切开前纵韧带，在骨膜下暴露病灶，彻底清除病变组织，包括脓液，结核肉芽组织、干酪样坏死物、死骨和坏死的椎间盘，直至正常骨质或较好的炎症骨。充分解除脊髓、神经根受压。清除病灶后，修整上下椎体的骨质，取得满意的植骨床，于病灶上下椎体各置入1枚椎体钉固定，以撑开器撑开娇正脊柱后凸畸形，于髂前上棘往后取相应长度及宽度的全板髂骨块于其间支撑。挣开椎间隙以恢复椎体高度，矫正后凸畸形。植入一足够长度三面皮质髂骨或几段切除的肋骨段，植骨块距椎体后缘约1cm,植骨块的两端与上下椎体紧密接触。C型臂X线机透视下放置侧前路钛板，钻孔方向与终板平行，拧入螺钉固定，生理盐水反复冲洗术区，止血，局部放置链霉素1g。放置引流管，逐层缝合各层。切除组织送病理检查。

13术后处理:经胸腔手术者常规放置胸腔闭式引流，鼓励患者咳痰或吹气球，术后3～5d肺膨胀良好后拔管；经腹膜外切口手术者术后应用腹带捆扎保护防止腹压突然增大时切口开裂。术后常规应用抗生素3～7d,术后采用标准抗结核药物化疗方案（3HRZE/9HRE）治疗。术后2周佩戴支具下地活动，佩戴支具6个月以上。定期复查X线片、血沉、肝功能。术后随访12～48月，平均29个月。

2结果

患者手术时间约为110~240min，平均180min,出血量为400~800ml，平均620ml。所有患者均能忍受手术，手术过程中未出现大血管、神经根、输尿管损伤等严重并发症，所有患者病理检查结果均为结核术后Cobb角为10～25°，平均144°。术后2~4d内拔除引流管。59例均得到随访，时间12~72个月。末次随访时，41例合并神经系统症状者，13例患者由C级恢复到D级，18例患者由D级恢复到E级。在随访期间内没有任何不良反应发生，如:切口感染、窦道形成、结核病灶无复发现象等。内固定位置良好，无松动及移位情况，椎间植骨均获骨性融合，融合时间为9个月。

3讨论

31手术适应症与手术入路的选择:在规范抗结核药物治疗的基础上积极进行手术治疗可以有效缩短治疗周期，促进结核治愈或静止，提高结核治愈率。脊柱结核手术治疗的适应症包括：严重的椎体破坏和后凸畸形，脊髓神经受压，经久不愈的窦道和较大的死骨，以及保守治疗无效［2］。病灶清除术是脊柱结核最基本的外科治疗方法。即采用合适的手术切口途径，直接进入骨结核病灶部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死组织彻底清除掉，并放入抗结核药物，称之病灶清除术［3］。众所周知，脊柱结核的椎体破坏常累及前柱和中柱，并形成椎旁梭形脓肿，而后柱较少侵犯。前路、后路及前后路联合手术是常规的脊柱结核手术术式，但均存在创伤大，或引起脊柱失稳等弊端。侧前方入路通过病椎的侧前方到达椎体病灶部位，手术暴露范围广，能在直视下进行各种操作。彻底清创去除死骨、结核性肉芽组织及干酪样组织，包括椎旁脓肿。对于有脊髓、神经压迫症状的患者，比后路手术更能安全、彻底减压，神经功能恢复好。清创后又能方便地在病椎的上下椎体间撑开植骨，植骨与椎体接触充分、融合面积大。矫正脊柱后凸畸形及植骨融合率高［4］。脊柱结核病灶主要位于前、中柱，引起脊柱前中柱不稳，椎体破坏塌陷，出现不同程度的后凸畸形。前路钉板系统起到重建脊柱前、中柱稳定性和支撑的作用，比后路钉棒系统效果更佳。术中创伤小，出血少，缩短手术时间，手术可一期完成。术后患者可早期下地活动，有效缩短治疗周期，减少患者卧床时间。所以侧前方入路的设计是合理的，疗效是有效的。

32侧前方入路的操作要点:相对于前路、后路手术，侧前方入路手术操作要点是。①原则上是从病变部位严重、脓肿一侧进入，术中重点保护好胸腔或腹膜后组织、大血管、输尿管等重要器官组织。②避免血管损伤，止血充分：常见血管损伤有髂外静脉、腰横静脉及大根动脉等。术中分离结扎节段性椎旁血管，沿前纵韧带左右两侧连续两行纵形缝合后再纵形切开前纵韧带，术野出血明显减少，保证暴露病灶充分。③胸腹膜损伤的预防，胸腹膜损伤引起的气胸、血胸、气腹、胸腹腔积液是脊柱结核手术较为常见的并发症。原因为胸腹膜因炎症反应脆性增加，同时炎症粘连可导致组织解剖不清，就算很轻柔地分离也容易损伤；操作技巧欠缺如取肋骨时和清除腰大肌脓肿时可引起胸腹膜破损；操作粗暴和解剖结构程度不高等。预防措施：术前明确胸腹膜病变或肺结核病史，练习咳嗽和深呼吸；术中发现有胸腹膜破损应积极修补处理；手术操作尽量轻柔。④梭形脓肿的处理，除了同侧脓肿彻底清除外，对侧脓肿和死骨的处理亦需完全彻底不留死腔，否侧术后容易复发。⑤骨量的保留：尽量保留亚健康的骨质，包括椎间盘组织，至渗血为止。因为保留植骨床，术后才能骨性融合，达到持久维持脊柱的稳定及防止术后脊柱后凸畸形的作用。我们术中病灶清除彻底的标准是残留骨质无硬化边缘，骨断面有新鲜血液渗出。⑥植骨的重要性：术中用切除的肋骨段或三面皮质髂骨植入两椎体间的植骨床内。植骨块可撑开椎间高度，矫正脊柱后凸畸形，骨性融合后脊柱可以达到持久的稳定。在脊柱结核手术中植骨融合是非常重要和必需的。⑦内固定尽量选择短节段：脊柱结核术中融合、固定节段越长，邻近节段的活动和椎间盘的应力随之增大，越容易引起临近节段的退变。王自力，王文军等［5-6］均主张在保证可靠、稳定的前提下，植骨融合的范围、固定节段应尽量缩短。

本组病例采用的清除方法是侧前方病灶清除、一期植骨和前路内固定治疗，手术1周后需配戴保护支具方能下地行走，后凸畸形得到娇正，植骨骨性融合，重建脊柱稳定性。手术可一期完成，术后患者能早期下地活动，有效缩短治疗周期，减少患者卧床时间，促进结核治愈或静止等优点。但对于严重后凸畸形，cobb角>60°，腰骶段结核由于有髂骨翼的遮挡，侧前方入路手术困难，最好改为前路或后路手术。

参考文献

［1］郭立新，马远征，陈兴，等.脊柱结核的外科治疗与术后疗效评估［J］.中华骨科杂志，2008，28（12）：979982

［2］崔旭，马远征,芦健民,等.不同手术方法治疗胸腰椎结核［J］.中国骨与关节损伤杂，2011，26（3）：197199

［3］吴在德，吴肇汉主编.外科学（第7版）［M］．北京：人民卫生出版社，2008：876

［4］贺茂林，肖增明，黄成彬，等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗腰椎跳跃性结核［J］.中国矫形外科杂志，2008，16（7）：485487

［5］王自力，袁海峰.选择性行病变运动单元融合内固定是可行的［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21（10）：793

［6］王文军，姚女兆.脊柱结核手术治疗个体化选择内固定节段［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21（10）：796